Masacre de los unicornios

Otro artículo  más del blog  “The last Psychiatrist” sobre la epistemología de la psiquiatría:

Soy un unicornio, y soy una quimera

El verdadero problema de una crítica de los modelos culturales propios es preguntar, cuando vemos un unicornio, si por casualidad no es un rinoceronte. [I]

Es una ficción conveniente que las dificultades con el diagnóstico psiquiátrico y el tratamiento son incompletos, debido a los conocimientos, si acabamos de saber !más acerca de la dopamina!, Pero el verdadero origen de las fallas es inherente a su estructura. Psiquiatría falla porque está diseñado para fallar.

Semiótica y Psiquiatría

El problema es con los signos de la psiquiatría. Las señales son vehículos para transmitir información. Por ejemplo, el término “antidepresivos” es una señal de transmisión de la idea de un “fármaco que trata la depresión”.  Mientras que los tricíclicos y los ISRS son llamados “antidepresivos”, ya que son el tratamiento de la depresión, el término de otro modo no lleva ningún valor, salvo que sea necesario. Las nociones pueden ser empleadas mal si se amplían para adquirir un nuevo significado de una manera contraria. Considere la posibilidad de la controversia sobre “la manía inducida por antidepresivos”. Tricíclicos han demostrado estar asociados con tasas de maníacos más alto, pero los ISRS no. ¿Eso significa que la mayoría de los libros de texto y artículos están equivocados, ¿que los antidepresivos no causan manía? En realidad, el problema es peor que eso. No es que los antidepresivos no causan manía, es que no puede haber ninguna idea de que el antidepresivo induzca manía.

Hidroclorotiazida (diurético) y propanolol (un beta-bloqueante) son a la vez “antihipertensivos”, pero por lo demás son drogas muy diferentes con efectos secundarios muy diferentes, sólo uno te hace orinar. No hay tal cosa como “hacer pipí por inducción de un antihipertensivo”.

Pero este error en sí se basa en un error anterior de semiótica, con el signo de “trastorno bipolar”, y su idea implícita de dos polos opuestos. Depakote se usa para curar y prevenir la manía, y Zoloft para curar y prevenir la depresión. El tratamiento de un síntoma o polo sin duda debe mover al paciente más cerca del polo próximo, por lo que los psiquiatras hablan de “la manía inducida por antidepresivos”, pero ” Depakote trata la manía “. ¿Ve la diferencia? ¿No? Eso es porque, en realidad, no hay diferencia en las dos manías, y absolutamente no hay ninguna razón de que crea que una es “inducida” y el otro  “lo trata”, excepto que arbitrariamente el problema ha sido definido de esta manera, es decir como un estado de ánimo, y los estabilizadores son un preventivo a priori, y b) Depakote es un estabilizador del ánimo. Pero a) es un postulado y b) es una suposición optimista.

Un ejemplo similar es del mito que a menudo se cita que el diagnóstico del trastorno bipolar es frecuentemente olvidado. Una encuesta [ii] encontró que el 69% de los pacientes fueron diagnosticados, más a menudo con depresión normal. Un promedio de cuatro médicos fueron consultados “antes de recibir el diagnóstico correcto”.  Pero ¿quién puede decir cuál es el diagnóstico correcto, cuando el diagnóstico se basa en las descripciones vagas y la superposición (y no en la patología objetiva?) Usted puede verlo de esta otra manera, y dicen que sólo 1 de cada 5 psiquiatras piensan que era trastorno bipolar, mientras que el otro 80% pensaba que era depresión. Así que vale la pena tener la última palabra. El trastorno bipolar  “con frecuencia se pierde”, no porque exista y que los médicos lo ignoren, sino porque se define de una manera que permite a un 80% de los médicos, legítimamente llamarlo de cualquier otra cosa. La única manera de decir que el diagnóstico era correcto o incorrecto, en ausencia de patología objetiva, es decir que el trato que recibieron de “trastorno bipolar” del quinto doctor fue mejor (léase: más seguro o eficaz más) que el tratamiento que recibió de los cuatro primeros. Esto no es evidente.

El dilema de Marco Polo

El problema de la psiquiatría es el problema en el epígrafe al comienzo del documento. Cuando Marco Polo vio un exótico cuadrúpedo con cuernos, su marco de referencia necesario le dijo que no podía ser otra cosa que un unicornio, a pesar de que no se ajusta exactamente a su concepción previa de la misma. Marco Polo hizo la observación de su forma actual paradigma de la zoología. Si bien superficialmente (y en retrospectiva) esto puede parecer tonto y arbitrario, de hecho es todo lo contrario, Marco Polo cree en lo único que podía creer, porque la alternativa era creer que había descubierto una criatura completamente nueva o inédita. Este es el problema semiótico en psiquiatría, en donde nos vemos obligados a interpretar los signos clínicos con nuestra disposición de “enciclopedia”, ya que carecemos de la enciclopedia más reciente, y su lenguaje de acompañamiento, para interpretar los signos de otra manera. Pero aquí está la pregunta del post: ¿es realmente un rinoceronte (o añado yo un narval) o un unicornio?

Soy un narval y me han confudido con un unicornio

 

La psiquiatría está intentando moverse lejos de un campo basado en el síntoma a una ciencia basada en la enfermedad (o por lo menos desorden). Estamos decidiendo (elección noto la palabra) que existe una enfermedad psiquiátrica a priori, y puede presentarse con diferentes síntomas, el cáncer podría presentarse como la gripe, pero en realidad es cáncer. El diagnóstico (o signo) se convierte en más importante que los síntomas individuales, porque existe un tratamiento específico. Pero si el paradigma es culpable, ¿qué pasa con el tratamiento?

Un ejemplo es la asociación del trastorno bipolar, con estabilizadores del ánimo. A través de una serie de giros risibles, los psiquiatras llegaron a creer que los antiepilépticos tienen propiedades especiales para el trastorno bipolar, ya que podrían acabar con el caos en el cerebro de la misma manera que se calma la actividad convulsiva. Ahora es una práctica común, tal como se define por numerosos “expertos” las directrices y consensos, que los pacientes con trastorno bipolar deben estar  tratados con un estabilizador del ánimo, especialmente litio o Depakote son antiepilépticos. El problema con esto es que nunca ha habido un estudio que encontró que el Depakote sea un estabilizador del ánimo. De hecho, no hay evidencia ninguna de que los antiepilépticos sean estabilizadores del ánimo. Lo que pocos estudios se han realizado no muestran ningún beneficio sobre el placebo para este fin. Sorprendentemente, los psiquiatras muy pocos lo saben. Pero lo peor, incluso cuando se muestran los datos, se niegan a aceptarlo.

Lo sé, bueno me parece loco, que los psiquiatras descaradamente pasarían por alto la falta de datos o los datos contrarios. Pregunte a su psiquiatra la siguiente pregunta: Un paciente con antecedentes de trastorno bipolar que presenta depresión. Sólo hay dos medicamentos disponibles: Prozac o un antiepiléptico nuevo para el que no hay datos de eficacia o seguridad existentes todavía. ¿Qué se utiliza? el antiepiléptico, el misterio incluso muestra el poder de la asociación, porque en realidad nadie le dijo nada acerca del antiepiléptico. Nada acerca de la eficacia, la seguridad, cualquier cosa ¿y un médico lo considera? Es considerado porque se supone que comparten las mismas propiedades que otros antiepilépticos, es decir que es un estabilizador del ánimo. Pero hay otros antiepilépticos que no son estabilizadores del ánimo, ¿por qué el supuesto? e incluso si la droga de hecho es un estabilizador del ánimo, ¿por qué otra lo es? Si los antiepilépticos tienen eficacias totalmente diferentes con respecto al tratamiento de la epilepsia, ¿por qué no debería ser diferente para el tratamiento de trastorno bipolar? El poder del paradigma nos obliga.

¿Puede un antipsicótico ser un antidepresivo? Claro. ¿Puede un antidepresivo ser un antipsicótico? ¿Ves? Estás dudando. Es difícil imaginar que un antidepresivo pueda ser un antipsicótico, como si hay algo en cualquiera de los términos que nos permite predecir las acciones de otros, porque el paradigma le ha dado valor a términos que no lo tienen.

Hay una analogía en las ciencias sociales: el racismo.

La trampa del Conocimiento

Pero la psiquiatría es una disciplina aplicada. ¿Qué hay de malo si los supuestos conducen a tratamientos eficaces? Esta es una trampa. La psiquiatría se ha convencido de que debe centrarse en ampliar su conocimiento (es decir, datos) en lugar de la reevaluación de sus postulados y paradigmas. Los nuevos descubrimientos y la información que se utilizan son para construir un paradigma, no para probarlo. Pero ahora la psiquiatría está mirando para ver lo que espera encontrar. Si un descubrimiento contradice de plano la tradición, a continuación, se ignora o es racionalizado. ¿Cómo explicar la ausencia relativa de artículos de crítica sobre la respuesta al placebo? Y menos aún el que propuso la solución el abandono del grupo de placebo, a favor de “controles activos”. Activo tal como se define por quién?  ¿Depakote es un control activo?

¿La Psiquiatría moderna qué busca?

La ficción es que la psiquiatría está buscando tratamientos más eficaces; no lo es. Está en busca de tratamientos diferentes, el paradigma no permite la creación de mejores tratamientos. Por ejemplo, la psiquiatría puede aplaudir que se mueva de una “hipótesis noradrenérgica” a una “hipótesis de la serotonina” de la depresión, pero sigue siendo el mismo paradigma. Si bien los medicamentos de primera línea han cambiado, no han cambiado debido a una mayor eficacia. Nada se ha encontrado para ser más eficaz que lo anterior (ISRSs/SSRIs. tricíclicos vs, los antipsicóticos atípicos frente a la clorpromazina, etc), ni tienen ningún “modelo” más o menos correcto que cualquier otro. Que algunos medicamentos tienen menos efectos secundarios y una mayor versatilidad es útil, pero a) el presente es casi nunca el resultado de los descubrimientos científicos intencionales sino más bien la suerte del subproducto de la invención de (otro tratamiento)  anterior eficaz, b) la tolerancia mayor no refleja en absoluto la exactitud o inexactitud de un modelo existente. Que Zoloft es más tolerable que la imipramina no tiene nada que ver con la viabilidad de la “hipótesis de la serotonina”. Y sin embargo, cuántas veces he oído que los antipsicóticos tratan la depresión, sin explicación más rigurosa que la causa de su “actividad” (nótese el término vago ) sobre la serotonina?

Psiquiatría que busca ser como la física, se convierte en su lugar una caricatura de ella. También, trata de centrarse en la ampliación de conocimientos y no volver a evaluar sus principios. Pero a diferencia de la física, la psiquiatría no tiene principios formales. Se componen en rigor, no en una ciencia sino en un paradigma, no es diferente que el psicoanálisis. Puede parecer como si Freud inventó la noción de inconsciente de la nada y se desarrolló todo un campo a su alrededor, pero la psiquiatría moderna no ha hecho nada diferente en el invento de las nociones troncales como la “regulación al alza de los receptores”, como los primeros principios y la construcción de un igualmente arbitrario campo a su alrededor. Que los medicamentos son para ayudar a los pacientes tiene todo que ver con los medicamentos y nada que ver con el incienso y la liturgia que los rodean.

Cambios de paradigma no ocurren en la física, porque los principios no cambian. la mecánica de Newton siempre será útil para la predicción, ya que es correcta para los casos en que sea aplicable (es decir, a los organismos mensurables.) Por lo tanto no es susceptible a la influencia política. La psiquiatría es lo opuesto. La decisión de aceptar o rechazar los paradigmas en psiquiatría son muy claramente cuestiones políticas, no de pruebas. Nosotros, como individuos aceptamos la idea de que los antiepilépticos son estabilizadores del ánimo, porque la psiquiatría ha decidido adoptar esta posición, no porque la evidencia nos obliga a aceptarlo (de hecho, la evidencia nos debe exigir que no lo acepte, o por lo menos se trate en serio) no es físico, no puede “practicar” la física sin haber leído y comprendido lo que vino antes, sin haber trabajado previamente el problema “del plano inclinado” por ejemplo. Pero no hay ningún requisito teórico ni práctico para practicar la psiquiatría sobre la lectura de lo escrito, por ejemplo sobre la estabilización del estado de ánimo, y mucho menos de lo que vino antes. Todo lo que se necesita es saber cuál es la práctica actual es (“Directrices recomiendan prescribir antiepilépticos”). Esto puede parecer ciencia, es decir, “los científicos han determinado que los antiepilépticos son estabilizadores del ánimo, así que vamos a confiar en su palabra y prescribirlos”, pero es muy clara la influencia política.

El problema actual de la psiquiatría es que pretende ser algo que no es: ciencia. Puede serlo, en alguna fecha futura, fácilmente descrita por principios científicos, pero esto no es ciertamente el caso ahora. Es sin duda una construcción sociológica, un paradigma, con un sistema compartido de educación, los supuestos compartidos, y un mecanismo para comunicar descubrimientos (es decir, revistas, reuniones.) También tiene un lenguaje común. Pero carece de la capacidad de predicción comunes a otras disciplinas.

Un argumento en contra de la idea de que la psiquiatría es un paradigma arbitrario es que es un reflejo de lo que realmente ocurre en el cerebro. Esto es un sofisma. Por ejemplo, diciendo que el “sistema de la serotonina es importante en los trastornos del estado de ánimo” está vacío, porque carece de contexto. ¿Quiere decir que ningún otro sistema es relevante? o ¿que es el más relevante? o ¿ incluso necesario? ¿Suficiente? ¿Qué pasa con Wellbutrin? ¿Estás diciendo que la psicoterapia de serotonina lo altera? (Y no la dopamina? Etc)

¿Por qué No puede haber progreso en Psiquiatría Biológica utilizando el paradigma actual?

Mientras que hay una ciencia del cerebro, no hay ciencia del pensamiento. Otra forma de pensar en el problema es cuestionar el nominalismo del campo. Psiquiatría habla de cosas como el estado de ánimo, las emociones, la depresión. Pero son estas cosas realmente ¿reales y distintas? ¿Hay algún patrón de la señal en el cerebro que es el estado de ánimo que esté totalmente desvinculado del patrón de la señal de un pensamiento? Sólo porque algo tiene un nombre, eso no quiere decir que la cosa existe en realidad. Estos pueden ser simplemente ficciones convenientes.

Decir que porque se sabe que los productos químicos pueden alterar lo que se llama estado de ánimo es por lo tanto la existencia del estado de ánimo no es satisfactoria. La muerte de un ser querido va a alterar el estado de ánimo y, a menudo dramáticamente y hasta el extremo. ¿Cómo es esto posible, si no hay productos químicos que son introducidos en el sistema? De hecho, nada nuevo se introduce en el cerebro, salvo en función del paradigma, una información o b) la energía (es decir, convertir las ondas sonoras.) ¿De qué manera la introducción de una nueva pieza de información puede provocar una alteración del estado de ánimo? ¿Por qué un pensamiento “Mi familia está muerta” desencadena la liberación de algunos productos químicos, pero otro pensamiento “Mi familia está viva” no provoque la liberación de lo mismo? ¿Y cómo una entidad no física, como un pensamiento puede desencadenar una reacción física? Son pensamientos incluso discretos? ¿O es que el cerebro funciona en un flujo de pensamientos? ¿Digital o analógico?

Regresión lineal y las estadísticas no pueden abordar todos los problemas de la química y el estado de ánimo, porque una de las razones es porque no tiene en cuenta los pensamientos que el paciente no puede tener al mismo tiempo que la toma de la droga – pero es razonable pensar que hay algo. En otras palabras, si hay un conjunto de pensamientos A, un subconjunto B de los cuales son negativos y un subconjunto C de los cuales son positivos, entonces la introducción de un producto químico en el cerebro es capaz de bloquear el subconjunto C solamente, o que simplemente bloquea el ¿conjunto A? Lo contrario es potencialmente aplicable: que hay ciertos pensamientos que se pueden tener sólo cuando se toma un medicamento. (Esto es obviamente evidente en el caso de las percepciones que se pueden tener sólo con una droga).

La analogía sencilla de hardware y software ilustra la dificultad de la psiquiatría. Uno puede entender todo el hardware de un sistema informático, pero esto no va a explicar si o cómo la computadora puede ejecutar software de procesamiento de textos, juegos de vídeo, mensajería instantánea o de ser susceptible a un virus, o hacer predicciones sobre el comportamiento de este software en el mundo real (por ejemplo, ningún técnico de la computadora podría predecir la redacción de este documento,  ni cambiar el hardware puede modificar el contenido de este artículo). Hardware es finito, pero el software es infinito, o tan infinito como es el pensamiento. Sin entender el mecanismo del pensamiento, o por lo menos como los pensamientos o estados pueden afectar el humor; con una farmacología del cerebro simplemente pedaleamos en el agua sin progreso hacia el tratamiento o diagnóstico. Uno no puede alterar el estado de ánimo sin por lo menos al mismo tiempo alterar el pensamiento. En un sentido,  es más lógico el enfoque psicológico, en relación con los medicamentos, porque si el software (pensamiento) es el problema, más software es la cura. Si bien la aplicabilidad de la “terapia” en la esquizofrenia puede ser discutible, no hay ninguna razón que aún no ha decidido que cualquier otro enfoque es aplicable a los trastornos del estado de ánimo como la depresión o la ansiedad, y absolutamente ninguna razón basada en pruebas para suponer que la farmacología es el enfoque superior. No es necesariamente más rápido ni el más fiable.

Mitos de la psiquiatría como las descritas anteriormente no son ejemplos aislados de malas prácticas o falta de conocimiento, pero son las manifestaciones inevitables de un paradigma artificial que es arbitraria basado en suposiciones no comprobadas, justificadas por la lógica inadecuada. Que a menudo conducen a un tratamiento ineficaz, peligroso y muy caro. Psiquiatría debe ser más vigilante sobre sus propios datos. Es necesario evitar la pereza de nuestra educación y entender de dónde viene nuestro conocimiento. Hay diatribas diarias contra la influencia de las empresas farmacéuticas, pero el efecto de ello es seguramente mucho menor que el efecto de los datos mal entendidos, axiomas poco investigados, y las señales fuera de control. Psiquiatría no sobrevivirá como una subespecialidad médica si continúa por este camino. Se pierde su dignidad y peor aún, se convertirá en irrelevante.

“Sería bueno para concluir recomendando un libro corto, ¿Qué es la ciencia?, Que hace las cosas de manera correcta. Se necesita una visión robusta objetiva de la relación de las pruebas de su conclusión, lo que explica las leyes de la naturaleza brevemente las demostraciones cómo la medición, los datos, estadísticas y modelos matemáticos de trabajo en la ciencia, afirman que las partes de la ciencia están bien establecidos y que nos ilustran con la participación de episodios en la historia de la ciencia, y termina con algunos colorismos en solecismos posmodernistas sobre la ciencia. Desafortunadamente eso, no existe. “[Iii]

[I], Umberto Eco (1998). Serendipities: El lenguaje y la locura (William Weaver, Trans.). Nueva York, NY: Cosecha.

[Ii] Hirschfeld RM, L. Lewis, Vornik Ángeles. Las percepciones y el impacto del trastorno bipolar: ¿hasta dónde hemos llegado realmente? Resultados de la depresión y la asociación nacional de maníacos-depresivos encuesta de 2000 de las personas con trastorno bipolar. J Psychiatry Clin. 2003 Feb; 64 (2) :161-74.

[Iii] Franklin, James. irracionalismo de Thomas Kuhn. El Vol. New Criterion. 18, N º 10, junio de 2000

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3 Respuestas a “Masacre de los unicornios

  1. Esas afirmaciones solo tienen 3 referencias Bibliográficas? Por Dios! Creo que ni siquiera tienes bases de fisiología cerebral como para saber porqué un anticonvulsivante puede tener efectos en el ánimo… Ve a leer, a estudiar! y Estudiar medicina, no psiquiatría!

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