The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder

(La pérdida de tristeza: Cómo la psiquiatría transformó el dolor normal en desorden depresivo) 14 de Febrero de 2008

por Allan V Horwitz

Ciencia y dolor
Una revisión de Sally Satel

I.

A principios de los años 70, las reuniones anuales de la asociación psiquiátrica americana (APA) eran arreglos de cuentas entre el derecho de los homosexuales y la psiquiatría organizada. Los activistas cercaron con piquetes sitios de la convención, gritaron abajo por los altavoces, y ataques emprendidos ad hominem contra los psiquiatras que creyeron sinceramente que la homosexualidad era una enfermedad. La meta de su campaña contra el APA — una exhibición impresionante del “teatro de guerrilla,” como un psiquiatra lo denominó — era forzar a la asociación para sacar homosexualidad de su manual oficial, del diagnóstico y del manual estadístico de trastornos mentales, segunda edición, conocida como el DSM-II.

En diciembre de 1973, ganaron. Una mayoría decisiva del consejo de gestión de APA votó para quitar la homosexualidad de la nomenclatura profesional. “Doctor a Rule Homosexuals Not Abnormal,” Era el título en Washington Post del siguiente día. Era una victoria importante para la gente gay y para el ala afín del establishment psiquiátrico. Para los críticos de la psiquiatría, el reconocimiento del APA que la homosexualidad no era una enfermedad mental los animó. Tomaron esto como evidencia que la profesión era una impostura, y preguntaron como un ultraje cómo la psiquiatría podría sostenerse como una rama de la medicina legítima, científica si sus miembros determinaron la misma existencia de una enfermedad mediante el voto.

La frustraciónde  la profesión que había estado hirviendo a fuego lento durante una década con el carácter del liberalismo de los pasados años 60 en el aire, aceptaron por las presiones académicas y por críticos sociales las complejidades de ser  autoridad para declarar a alguien mentalmente enfermo. Los científicos del comportamiento se lamentaron de la carencia de un método sistemático para señalar enfermedad de la gente mentalmente enferma-. Estuvieron hartos y cansados los médicos que trataron la enfermedad con la terapia psicoanálitica. los aseguradores privados se quejaron por el coste de la psicoterapia a largo plazo, durando a veces  años, para los neuróticos que no tenían ninguna enfermedad mental obvia.

La evidencia señalada es grande  para el  diagnóstico de los desórdenes. En 1971 un estudio seminal encontró que la definición de la esquizofrenia empleada por los psiquiatras americanos los llevó a diagnosticar dicha condición varias veces más a menudo que sus contrapartes en Gran Bretaña. Los doctores americanos utilizaban una descripción excesivamente amplia que ésa los llevó a interpretar mal a gente en la fase maniaca del desorden maniaco-depresivo como esquizofrenia. El error era especialmente significativo porque la Agencia de Medicamentos y Alimentos acababa de aprobar el carbonato de litio como tratamiento para la manía. Si diagnosticaran a un paciente, lo no tratarían correctamente. En 1973, en la revista Sciencie se publicó un estudio de gran alcance del psicólogo David L. Rosenhan de la Universidad de Stanford, llamado “Ser sano en lugares insanos,” describió cómo ocho personas normales consiguieron ser admitidos a un hospital psiquiátrico porque simplemente decían que ellas escuchaban voces como “vacio,” “hueco,” y “ruido sordo.” Aunque estos pseudo-pacientes dijeron que sus síntomas desaparecieron casi en la admisión, todavía estuvieron un promedio de tres semanas antes de que los consideraran para ser dados de alta

Condenación `por la materia. Si la integridad de una especialidad médica gira en su capacidad de hacer diagnosis significativas y distinguir al enfermo del sano, después la psiquiatría estaba en una crisis profunda de  credibilidad. Para estar seguros, quitaron la homosexualidad de la nosología como un buen primer paso; pero  el  diagnóstico,  estaba por los suelos como fruta madura. El trabajo verdaderamente arduo de crear un esquema de clasificación coherente exigió un reexamen cuidadoso de diagnosis más plausibles, tales como depresión, ansiedad, esquizofrenia, y así sucesivamente.

Se fundó la misión del grupo de trabajo del APA en nomenclatura y estadísticas, montada en 1974, poco después de que la controversia sobre homosexualidad era resuelta. Por los siguientes seis años , el grupo emprendió un reacondicionamiento masivo del DSM-II, que describió en párrafos narrativos resumidos que contenían frases vagas tales como “prueba deteriorada de la realidad,” los “oscilaciones de humor,” y “ansioso.” Para rehabilitar la imagen deslustrada de la psiquiatría y alinearla con el resto de medicina, el grupo de trabajo crearía un sistema basado en la clasificación sintomática para los trastornos mentales.

La visión grandiosa de los planificadores de DSM no hizo gracia a la mayoría de los psiquiatras. Mientras que estaba la edición anterior, prestaron poca atención al DSM-II y asumieron que su sucesor sería desatendido semejantemente. Teoría psicoanalítica, el marco conceptual dominante en psiquiatría americana desde la Segunda Guerra Mundial, se quitó de encima. Esta perspectiva echó fuera el psicoanálisis de la psicopatología como resultado de los procesos inconscientes o del desarrollo de la personalidad anormal antes de los 6 años. Los síntomas tenian poco interés intrínseco, como marcadores superficiales y permutables de estas desgracias psicodinámicas. Ni unas ni otras eran categorías limitadas de enfermedad. Después de todo, la teoría psicoanalítica sostenían que los estados mentales son fluídos, y la gente enferma sufre así simplemente de las versiones extremas de las ansiedades que todos nosotros llevamos.

Los arquitectos de la nueva nosología no tendrían nada de esto. Vehemente rechazaron el modelo freudiano, con su acercamiento impresionista a la diagnosis. Su visión era un  sistema puramente descriptivo — “ateórico” como la llamaron. La psiquiatría sería organizada alrededor de un catálogo de las diagnosis confiables identificadas por los sistemas específicos de los síntomas que indicaran una enfermedad particular. Solamente entonces podrían los médicos tener un lenguaje común con el cual discutir a pacientes; y los investigadores en el último eslabón tendrían un modelo compartido para dirigir la investigación sistemática y para repetir y para confirmar otros trabajos.

Cuando el DSM-III fue publicado en el año 1980 — que se llama a menudo la “revolución de diagnóstico” — era un manual grueso. En casi 500 páginas, era más de tres veces su precursor, y contuvo 265 diagnosis, una mitad más que el DSM-II. El manual vendió más de medio millón copias en los Estados Unidos y fue traducido a catorce idiomas. Se convirtió en rápidamente el texto imprescindible de los programas de entrenamiento de la carrera, su cercana memorización requerida para la certificación de la especialidad. Las compañías de seguros utilizaron el DSM-III para dirigir el reembolso, las agencias de servicio social confiaron en él para determinar inhabilidades, y los juzgados lo consultaban a cuestiones de resolución de la culpabilidad criminal, de la capacidad civil, y de la locura. El FDA ató su aprobación de nuevas medicaciones a las diagnosis de DSM. Con una definición estandarizada, acordada de trastornos mentales, la investigación epidemiológica floreció en el instituto nacional de la salud mental.

Indiscutiblemente, el DSM-III señaló una nueva era en psiquiatría, una nueva manera de clasificar y de estudiar la enfermedad mental basada en una nueva manera de entenderla. Pero el DSM-III no estaba sin sus descontentos. Entre sus críticos respetados está Allan V. Horwitz y Jerónimo C. Wakefield, que han producido un libro lleno de matices, fresco  y provocativo que ofrece un análisis conceptual de la depresión como desorden médico y una crítica de las implicaciones culturales de la diagnosis psiquiátrica.

Qué se preocupa Horwitz y Wakefield más del DSM-III, y sus ediciones subsecuentes (el último fue publicado en 1994), qué se podría llamar el problema de la validez. Aunque concurren dos examinadores para una diagnosis particular no significan que él tiene una enfermedad mental auténtica. En términos científicos, la diagnosis puede carecer validez. ¿Cómo sabemos, por ejemplo, que una persona diagnosticada con el desorden depresivo importante (la designación formal del DSM para la depresión patológica) no está sufriendo realmente de la tristeza natural por una pérdida rompedora, una decepción grave, o una traición mordaz? Desafortunadamente, veintiocho años después de la publicación del DSM-III, hay  circunstancias en las cuales todavía no podemos saber. Horwitz y Wakefield cargan que la validez  fue sacrificada en el altar del acuerdo interratio. Consecuentemente, afirman el manual prepara inadvertidamente a médicos para encontrar  patología donde no existe.

Para ser justo, Horwitz y Wakefield dan créditoa la psiquiatría para adoptar el régimen de la estandardización introducido por el DSM-III. Pero “incluso una revolución justificada tiene algunas muertes injustificables,” dicen. “Virtualmente todas las discusiones no hacen caso de la cuestión crítica de cuando los síntomas depresivos indican un trastorno mental y cuando son las respuestas no desordenadas a la pérdida.” El precio de tal olvido es escarpado.  “Afecta  a nuestra comprensión de cuánta gente tiene trastornos mentales, en qué medida podemos prevenir la depresión, que debemos tratar, y qué clase de políticas debemos desarrollar.”

¿Cuánta gente tiene depresión? La respuesta comienza con la manera de cómo se diagnostica. Considere la fórmula actual para diagnosticar el desorden depresivo importante, el término formal para un disturbio del humor que requiera ayuda profesional y la medicación probable. Los criterios abajo se toman del DSM-IV, la edición más reciente lanzada en 1994 (y puesto al día en 2000). En la medida en que la psiquiatría transformara dolor normal en desorden depresivo — crear un problema falso en positivo .

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; por lo menos uno de los síntomas es

(1) humor bajo (2) pérdida de interés o de placer. (1) humor decaído la mayor parte de el día, casi diarios, según lo indicado por informe subjetivo (e.g., siente triste o vacío) u observación hecha por otros (v. gr., aparece lloroso) (2) interés o placer mermado la mayor parte disminuido en todos, o casi todos  actividades del día, (según lo indicado por la cuenta subjetiva u observación hecha por otras) (3) pérdida de peso significativa casi diaria o aumento de la dieta o de peso (e.g., un cambio de más el de 5% de peso corporal en un mes), disminución o aumento del  insomnioo del apetito (4)  agitación psicomotora casi diaria o  hipersomnia (5) retraso casi diario (observable por otros, sensaciones no simplemente subjetivas del desasosiego o el ser) (6) fatiga o pérdida retrasada de sensaciones casi diarias de energía (7) de la inutilidad o capacidad disminuida casi diaria excesiva o inadecuada de la culpabilidad (que pueden ser delusionales) (no simplemente reproche o culpabilidad sobre ser enfermo) (8) de pensar o concentrar, indecesivo, (o por cuenta subjetiva o según lo observado por otras) (9) pensamientos recurrentes casi diarios de muerte (no apenas miedo de la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico, o una tentativa del suicidio o un plan específico para el suicidio.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mezclado (síntomas maníacos y depresivos al mismo tiempo).

C. Los síntomas causan señal clínica de socorro o la debilitación significativa en partes sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.

D. Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (e.g., una droga del abuso, una medicación) o de una dolencia general (e.g., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no son mejores explicados por desenamoramiento, es decir, después de la pérdida de amada, los síntomas persisten por más de  2 meses o son caracterizados por la debilitación funcional, la preocupación mórbida con inutilidad, la ideación suicida, síntomas psicopáticos, o el retraso psicomotor.

Seguramente, cualquier persona que cumpla los criterios antedichos está sufriendo poderosamente, pues Horwitz y Wakefield aceptan eso. Lal pregunta es si tal sufrimiento significa necesariamente que la persona tiene una enfermedad mental. La persistencia de los síntomas por más de dos semanas, por ejemplo, no nos dice nada — tal umbral parece puramente arbitrario. Alguien sufre una diagnosis de cáncer de pecho, del abandono de un esposo, o de la pérdida de un negocio lo será por más de dos semanas. También, experimentará probablemente los mismos síntomas que alguien con desorden depresivo importante. Tanto de nosotros sepa de primera mano, sueño interrumpido, y una pérdida de concentración, de apetito, de energía, y de libido es toda demasiado común — y enteramente normal — subproductos de un soplo psicologico agudo.

El DSM concede las semejanzas exteriores entre la tristeza esperable y la depresión patológica. Esta es la razón por la cual excluye de la diagnosis a la gente del desorden depresivo que está en un estado de pérdida, la respuesta prototípica de la tristeza. Horwitz y Wakefield ampliarían esa exención a los individuos que están reaccionando a las pérdidas de clase, no apenas a la muerte de la amada. En un estudio reciente que publicaron con  otros en los archivos de la psiquiatría general, los autores estimaban que tal estipulación eximiría uno  de cada cuatro personas diagnosticadas actualmente según la clínica. Eso agrega para arriba a mucha gente en un país donde cerca de catorce millones de personas  al año — o por lo menos tres cuartos de ellos — se afligen con  depresión importante.

Es esta razón que uno de cuatro personas que se sientan deprimidas debe renunciar al cuidado psiquiátrico — ¿o rechazarles? En absoluto. La gente intensamente triste que quiere ayuda profesional debe conseguirla, los autores dicen, y es perfectamente razonable que los aseguradores cubran su cuidado. La medicación puede estar en orden también, incluso si los síntomas son proporcionados al precipitado. Pero se refieren Horwitz y Wakefield que la confusión de una reacción normal desde patológica puede “perjudicar” al clínico en prescribir un antidepresivo como si él tratara un desorden verdadero “para qué medicación es el tratamiento óptimo cuando la evidencia sugiere que [para el dolor] otras intervenciones puedan ofrecer mejor resultado.”

¿Cómo, entonces, distinguir un desorden verdadero de un no-desorden? El primer indicador, los autores afirman, es el contexto circunstancial en el cual se ponen a tierra los síntomas. Si emergen en respuesta a una causa — una gran pérdida o decepción — son más probables ser naturales. También, el dolor normal es proporcional a la naturaleza de la crisis experimentada, y  es poco duradera. Por el contrario lo patológico lo clínico, en depresión, presentaría la imagen  espejo. (El término “depresión biológica” es engañoso porque incluso la tristeza normal se asocia a los cambios neuroquimicos.) En la forma clásica de depresión sincausa — designado en los días del pre-DSM-III la depresión endógena o el melancolia — los síntomas se presentan cuando la vida les va bien. Parece claro que cualquier mecanismo biológico que regula ha reglado mal ese estado de humor.

Con todo la depresión clínica no necesita siempre tener un inicio espontáneo; puede también presentarse en las consecuencias de la pérdida. La distinción importante entre el dolor normal y la depresión importante, los autores dicen están en este último que los síntomas accionaron por circunstancias pierden eventualmente sus amarraduras del contexto. Persisten largo tiempo más allá de la resolución de la situación agotadora, o el punto en el cual una persona de otra manera sana se habría adaptado a una nueva condición; o se transforman en psicosis abierta, los impulsos o las acciones suicidas, o inmovilización física. A  un paciente en el reino patológico del reproche. No aclara cuando, por ejemplo  las visitas queridas de un nieto a un viudo, que no se imagina que nunca volverá a ser feliz.

En acentuar “causado” contra el aspecto “no-causado” de la depresión, Horwitz y Wakefield intentan restablecer un concepto vital. Pues documentan en detalle, la importancia del contexto como llave a si una condición es anormal fue apreciada a través de las edades. Estados melancólicos distinguidos de Hipocrátes y de Aristóteles — consideraba un exceso de bilis negra en esos días — según si se presentaron con o sin la causa, asociando solamente ese último a enfermedad. Los médicos romanos también consintieron esta distinción. En el renacimiento, incluso el mayor énfasis fue puesto en la causa. En 1621, Roberto Burton, el autor de la gran anatomía de la melancolía, equivalente de hoy identificado de la enfermedad depresiva como “dolor… sin cualquier causa evidente esté todavía afligiéndose, pero porqué no lo pueden decir.”

En el siglo XVIII, con Benjamin, sabido como el padre de la psiquiatría americana (su semblanza está en el sello del APA), continuó  la tradición del contexto, al igual que los psiquiatras Anglo-Europeos. Incluso las tentativas psicoanalíticas de explicar la depresión fueron basadas en la asunción tradicional que los humores deprimidos como consecuencia de agitaciones emocionales eran fundamental diferentes de ésos que emergían de los propios. En el “luto y el Melancolia,” Freud distinguió entre las depresiones con causa (luto) y sin causa (melancholia). Finalmente, el DSM I e II reconoció una dicotomía entre también precipitadas (“reactivo”) y propias (“endógeno”) las formas de depresión.

Incorporado al DSM-III. “En la búsqueda urgente para la confiabilidad [el manual] rechazó los 2.500 años anteriores de tradición de diagnóstico clínica que exploraron el contexto y el significado de síntomas en decidir a si alguien está sufriendo de tristeza normal intensa o de un desorden depresivo,” escriben Horwitz y Wakefield. “El resultado involuntario de este esfuerzo era una patologización masiva de la tristeza normal que ha hecho diagnosis depresiva es menos vália científicamente.”

II.

En 1992, Plutón, el noveno  pequeño planeta,  fue hundido en una crisis de identidad. El descubrimiento de una pléyade de pequeños objetos cósmicos en su vecindad hizo a astrónomos preguntar si Plutón era realmente un planeta después de todo o apenas el objeto más grande de las lunas. ¿Pero primero, qué es un planeta? Antes de que se presentara dicha controversia planetaria conceptual,  la unión astronómica internacional nunca había definido el concepto planeta. En 2006, votó sobre la primera definición — y Plutón fue desechado. Al parecer  el oprimido divino no pudo cumplir uno de los tres criterios nuevamente planteados (su órbita trasladó la trayectoria de otro cuerpo celeste grande, Neptuno). A pesar de la consternación de millones de personas, Plutón fue degradado al estado del planeta enano.

Por lo que en controversias, la psiquiatría tiene algunos propios. Para los iniciadores, hasta el DSM-III, la profesión nunca había definido explícitamente “trastorno mental.” Por consiguiente, los arquitectos del manual la engarzaron como sigue: “una disfunción del comportamiento, psicologica o biológica” que “se asocia típicamente a un síntoma doloroso (señal de socorro) o a la debilitación en una de las partes más importantes (inhabilidad.)” no del mal  funcionamiento, pero como la definición de un planeta — como todas las definiciones — era uno ideado por los seres humanos. Y porque la desesperación y la disfunción existen a lo largo de una serie continua, el juicio se requiere para dibujar la línea entre los problemas de la gama normal y los niveles patológicos de señal de socorro y  debilitación.

Una segunda controversia se ocupó de distinguir variantes de la normalidad de la patología (timidez de la fobia social). En 1994, el grupo de trabajo de DSM-IV trató esto incorporando un “criterio de la debilitación” a su edición. Esto significó que una diagnosis se podría asignar a un individuo solamente si sus síntomas de cierta manera lo hace disfuncional. Desafortunadamente, después del 11 de septiembre de 2001, el criterio de la debilitación fue desechado y los centenares de millares de neoyorquinos que experimentaban la señal de socorro perfectamente racional que seguía el desastre provocado por el hombre más cataclísmico de la historia de este país fueron proclamados por los epidemiólogos de sufrir de desorden post-estrés traumático.

Otra controversia gira alrededor de cuántos desórdenes existen realmente. El DSM-IV ha identificado 374 diversas clases de desórdenes (por encima de 180 en el DSM-II y de 265 en el DSM-III). ¿Qué es esa multiplicación de diagnosis durante esos años? ¿Estamos descubriendo constantemente nuevas enfermedades mentales a la manera que un biólogo de campo puede encontrar una nueva especie de rana venenosa?

Eso es inverosímil. La mayoría de los nosologistas psiquiátricos son de la escuela de la taxonomía. Como tales acentúan diferencias entre los síndromes clínicos, mientras que sus opositores ideológicos — los lumpers — agrúpelos ampliamente, según semejanzas por desmontar de la diagnosis de la “neurosis fóbica” en el DSM-II en cinco diagnosis discretas en el DSM-III: agorafobia (el miedo de lugares de que escape es difícil), fobia simple (e.g., miedo de perros), fobia social (v. gr., miedo del discurso público), ansiedad de separación (para los niños), y ataques de pánico con agorafobia. En el futuro, sin embargo, la tendencia hacia la extensión del número de categorías de diagnóstico puede invertir. Pues las etiologías basadas  en el cerebro de enfermedades mentales serian las  clásicas, tales como esquizofrenia y enfermedad bipolar,  la psiquiatría perderá probablemente esas diagnosis a la neurología. Quizás la psiquiatría  tratará solamente a los pacientes que sufren de crisis existenciales. Pero de momento no es pausible.

La política de la fabricación de diagnosis está en el candelero. Durante años, los grupos de trabajo de DSM han tenido que afirmar con  favorablemente  para las diagnosis tales como desorden de personalidad masoquista, desorden de personalidad sádico, racista(racial) patológico, y desorden disfórico premenstrual (a.k.a. PMS). Pronto, los planificadores de la edición siguiente, el DSM-V, programado tentativo para la publicación en 2012, oirán súplicas para crear las categorías para la adicción a las compras y del alimento. La adicción a Internet subirá seguramente también — como hizo este verano en una reunión de American Medical Association. Los abogados antiabortistas esperan conseguir que el DSM recoja el “síndrome del post-aborto” (que indica pesar patológico después de terminar un embarazo). Mientras tanto, hay una batalla sobre desorden de la identidad del género, con algunos miembros de la comunidad transexual que lo eliminen, mientras que otros quieren que permaneciera adentro de modo que las compañías de seguros paguen cirugía de sexo-reasignación.

Todas las empresas reparativas, de la medicina a los mecánicos de coche, prefieren tener sus nosologías organizadas según la etiología (la causa de la enfermedad) o la patogenesia (el proceso de la enfermedad). De esta manera, la clasificación puede ofrecer la dirección en la fijación del problema subyacente, o por lo menos sugiera ideas a la investigación para desarrollar nuevos remedios. Las nosologías basadas en síntomas son menos deseables. Los fundadores de DSM-III eran conscientes de esto, pero era imposible que construyeran su esquema de otra manera. No obstante, eran optimistas. Al final de los años 70, una época del gran (pero mal) entusiasmo sobre la rapidez con la cual la neurología aclararía si las 265 condiciones son  diferentes  de hecho  en base de la patofisiología unitaria subyacente o de  otra etiología . Hasta entonces, incluso si no sabían cuáles eran un desorden tal como esquizofrenia, por lo menos podrían estar de acuerdo con cierto racimo de síntomas que irían por dicho nombre.

De este modo, los arquitectos de DSM se encontraron transportados de nuevo a una era anterior en medicina. Durante siglos, como progresó la medicina, las formulaciones de diagnóstico cambiaron de puesto de descripciones superficiales de condiciones  en el mejor de los casos, permitió que los médicos rindieran un pronóstico — a la identificación de un mecanismo comprobable de la enfermedad, que permitiría idealmente apuntar el tratamiento y la prevención. Antes del siglo veinte, por ejemplo  esquizofrenia y la locura de sífilis terciaria fueron mirados como la misma enfermedad, porque ambos fueron caracterizados por la psicosis. Con todo cuando la causa de la sífilis fue encontrada causada por la bacteria del spirochete,  no fue clasificada más como un trastorno mental de origen infeccioso.

Una trayectoria similar caracterizó la enfermedad de Tourette, una condición incontrolable de tics vocales y maldecir explosivo. Al principio cuando eran descritos por el neurólogo francés Gil de la Tourette en 1885, los convulsifs supuestos del tics del DES del maladie eran entendidos como el resultado de alcohol excesivo y actividad inmoral en generaciones anteriores. Más adelante, en los años 20, Tourette fue atribuido al deseo masturbatorio reprimido y a malos padres. Por los años 60 y los años 70, sin embargo, los psiquiatras comenzaron a aceptar un origen fisiológico para Tourette una vez que fue demostrado que los tics respondían bien a a la medicación.

La psiquiatría tiene mucho por hacer. “Aunque las últimas dos décadas han producido mucho progreso en investigaciones neurobiologicas,” notas recientes escritas a la preparación de la guía del próximo DSM-V , “el campo hasta el momento no ha podido identificar un solo marcador o gen fenotípico neurobiologico que es útil en la aplicación de una diagnosis de un desorden psiquiátrico importante o para que prediga la respuesta al tratamiento psicofarmacológico.” De hecho, casi todos los resultados genéticos recientes no son específicos. Un gen particular asociado a enfermedad bipolar fue descubierto más adelante para gente con esquizofrenia. Igual va para casi todo — llevando a la hipótesis actual que confieren estos varios genes riesgo para la psicopatología, pero no para cualquie clase específica.

De hecho, todavía hacemos la diagnosis como antaño : observando a pacientes y hablando con ellos. Andrea Yates, la madre de Houston que ahogó a sus cinco niños en 2001, tenía una de las enfermedades mentales biológicas más severas sabidas a la medicina — psicosis postparto — pero ninguna exploración del cerebro u otra prueba objetiva, física podían iluminar el cuadro clínico, aún menos la diagnosis. Algo había  mal en el cerebro de Yates. Para Horwitz y Wakefield, tal “inexactitud” es central a su concepto de un desorden.

En una serie de los papeles que Wakefield publicó al principio de 1992, desarrolló una teoría de la enfermedad mental llamada “disfunción dañosa” (HD). La teoría de HD sostiene que los desórdenes son genuinos cuando cumplen dos criterios: producen señal de socorro o la debilitación de  respuesta al daño afligido, y son el resultado de una falta en un mecanismo del cerebro que evite que realice su función natural — es decir, la función para la cual biológicamente fue diseñada por la selección natural. Así, cuando una persona experimenta tristeza “normal”, según el modelo de HD, nada está quebrado, excepto quizás su corazón. Inversamente, la depresión auténtica (desorden depresivo importante) es el producto de la falla mecánica. ¿Cuáles pueden ser? Una hipótesis con respecto a la depresión, por ejemplo, es que es causada por un defecto en el sistema del comportamiento de la activación. Esto podía explicar la apatía, el interés deprimido en buscar placer y la capacidad de la persona de responder a él. Qué llamamos el desorden de pánico puede tener orígenes en un mecanismo dañado de la amenaza-respuesta. Y algunos especulan que quizás la esquizofrenia es una falta de desarrollo del proceso cognoscitivo.

Si la naturaleza específica del elemento de la disfunción de la “disfunción dañosa” parece vaga. El panorama más simple postularía un gen errante detrás de la patología, pero ése no es cómo las condiciones psiquiátricas trabajan. Las enfermedades mentales son el producto de  genes numerosos que obran recíprocamente el uno con el otro, con el ambiente, y también con la experiencia. Un estudio reciente del instituto nacional de la salud mental encontró que ochenta genes se podrían asociar a desorden bipolar, ocho influyen cómo el cerebro responde a los neurotransmisores tales como dopamina. Agregue a esto el miasma de los encuentros sociales y personales que afectan sobre el individuo genético vulnerable — uso de la tensión, del empobrecimiento, de la inestabilidad de la familia, de la droga o del alcohol, y así sucesivamente — y la “causa” de la enfermedad mental llega a ser extrañamente compleja y evasiva.

Después de una década, la teoría de Wakefield HD ha producido una discusión vigorosa entre filósofos, psicólogos, y teóricos evolutivos. ¿Si es el desorden un disturbio en una función desarrollada “prevista” por la naturaleza, cómo podemos saber que es natural? ¿Deben estos defectos deteriorar necesariamente la aptitud reproductiva para contar como disfunción? ¿Es apropiado confiar en los estándares de la aptitud evolutiva que se convirtieron bajo condiciones que existieron centenares de hace miles de años? Tales preguntas son fascinadoras al académico — pero menos a los que tratan a pacientes.

En 1997, el psiquiatra Roberto Spitzer publicó un ensayo en un diario minoritario de psicología con el título revelador “Comentarios del escrito de un Nosologista psiquiátrico cansado de sus propias tentativas de definir trastorno mental.” Cansado de, de hecho Spitzer, profesor de psiquiatría en la Universidad de Columbia, estaba literalmente presente en la creación. Él había presidido al grupo de trabajo de APA en la nomenclatura y las estadísticas que desarrollaron el DSM-III. Y anterior, como miembro menor del mismo grupo de trabajo, aconsejó al consejo de gestión que la homosexualidad no calificara como trastorno mental; él también escribió el papel de posición que explicaba el voto. Pocas personas en este planeta han pasado más tiempo luchando con tales preguntas.

Con todo en su ensayo el Dr.  Spitzer  cansado admitió eso, “yo dudo que los clínicos nunca pongan en cuestión la enfermedad a sí misma …. Las preocupaciones con la definición de enfermedad o de desorden médica o psiquiátrica se dejan generalmente a los sociólogos, a los psicólogos, a los filósofos de la ciencia, y a los letrados.” Esto es profundamente verdad. Los clínicos de primera línea no harán batalla. La discusión académica sobre la historia evolutiva de las aflicciones de sus pacientes es inaplicable a la práctica diaria.

III.

En el demonio de Noonday,  memoria arrebatadora de la depresión, Andrew Solomon expresó la consternación sobre la definición del DSM de la depresión. “No hay razón particular para calificar cinco síntomas como constituyentes de la depresión; cuatro síntomas son más o menos depresión… que tiene versiones leves de todos los síntomas puede ser menos de un problema que teniendo versiones severas de dos síntomas.” Solomon dice lo correcto. El dolor psíquico rechaza a menudo obedecer las demandas de los esquemas de clasificación oficiales.

Un colega sabio advierte a residentes en su Facultad de Medicina, “si usted viene y presenta a un paciente que quepa los criterios de DSM perfectamente, yo sabré que usted no ha hablado realmente con él.” La “empanada psicopatológica,” dice, se divide raramente sobre lo que el manual implica. Los pacientes tienen a menudo síntomas que arrellanen a través de varias categorías de diagnóstico inmediatamente. Por ejemplo, el 50 por ciento de los estudiantes que reciben la diagnosis de moda del desorden bipolar también tiene TDAH. Sobre la mitad de todos los pacientes con la depresión importante también cumpla los criterios para un desorden de ansiedad. ¿Hace esto que sufran de más de una condición fundamental, o apenas aparecen tener desórdenes múltiples debido a la manera que el DSM ha dibujado límites alrededor de síntomas psiquiátricos? Es a menudo imposible saber, porqué los psiquiatras no están todavía seguros de que los varios desórdenes nombrados signifiquen distintamente mecanismos anormales del cerebro. Ése es el porqué los buenos psiquiatras no confían demasiado  en el DSM.

No significo esto que es clínica inaplicable. Según lo  mencionado anteriormente , la distinción entre la esquizofrenia y la enfermedad (bipolar) maniaco-depresiva es importante, dado el papel del litio en este último. La separación de la depresión de la enfermedad bipolar de desorden depresivo mayor es importante, dada también el riesgo de precipitar manía tratando a un paciente bipolar con un antidepresivo. Es también importante distinguir la depresión de inmovilización severa (el subtipo melancólico supuesto) de otras formas de depresión, porque la terapia electroconvulsive (TEC) es extremadamente eficaz para ese subtipo. Otro ejemplo es la catatonía (extremos del movimiento, de la hiperactividad a la extrema pasividad), que responde mejor a un Valium un tipo droga y al TEC.

Pero a menudo, el tratamiento no es muy específico. Considere la depresión. Un psiquiatra prescribirá casi seguramente un antidepresivo para un paciente con desorden depresivo importante — esto es obvio — con todo la misma droga puede ser provechosa en  este desorden, como en  desórdenes de consumición, y ataques de pánico obsesivos. Quizás esto es porque las características psicofarmacológicas de la droga son bastante amplias para afectar a formas múltiples de patología. O quizás es porque la depresión y los otros desórdenes comparten un defecto común lejano en la cadena causal. Por otra parte, apenas una sola medicación puede mejorar varias diversas condiciones mentales, lo inverso es también verdad: una sola condición puede requerir más de una medicación. La fase maníaca de desorden bipolar, por ejemplo, requiere a menudo un estabilizador del humor y un antipsicótico de sedación controlar las excursiones del humor, combatir el acompañamiento de paranoia, y calmar la agitación. El tratamiento de la droga a menudo es dirigido menos por la diagnosis como tal que por síntomas.

En el extremo, la mayoría que podemos decir sobre enfermedades mentales es que es el resultado de varias causas correlacionadas que revela en diversos niveles de explicación: biológico (genético o celular), cognoscitivo (tratamiento de la información), y psicologico (la generación de significados en contextos). Las medicaciones, las terapias de charla, y los direcciones del comportamiento dirigidos tienen sus virtudes para llegar en estos diversos niveles. De esta manera  el armamentarium lleno de la terapéutica se puede desplegar a menudo con solamente un vistazo hacia el DSM (excepto para utilizar su sistema de codificación para el reembolso, por supuesto).

No obstante, no hay negación de la preocupación por  listas de comprobación cerradas, especialmente en esta era de encuentros clínicos  y el espectro que asoma de la forma  que requiere enumerar una diagnosis para el seguro médico. El “DSM ha tenido un impacto de deshumanización en la práctica de la psiquiatría,” escribió a un miembro del grupo de trabajo de DSM-III el año pasado en el boletín de la esquizofrenia. La  historia — la herramienta central de la evaluación en psiquiatría — se ha reducido con frecuencia al uso de las listas de comprobación del DSM.” Éste, es tristemente a menudo el caso, pero la culpa debe ir a la deterioración de la educación, no al DSM.

En programas de entrenamiento a través de América, los psiquiatras académicos mayores sabios están alcanzando el final de sus carreras y se están retirando de la enseñanza. Esta cohorte está versificada bien en la tradición psicodinámica,  entusiástico sobre nuevas medicaciones y descubrimientos biológicos. Como profesores, mentores, y presidentes del departamento, se aseguraron de que entrenaran a los residentes en una manera ecléctica que combinó perspectivas descriptivas, psicodinámicas, y biológicas; que aprendieron cómo escuchar y cómo observar. Primaron suavemente el DSM de nuestros dedos ansiosos cuando, como residentes el manual era nuestro faro del orden en un mar desesperante de enfermedad y de pacientes a veces graves. Ahora nuevas generaciones de psiquiatras sufren mientras que estos hombres y mujeres experimentados dejan el campo.

Los arquitectos del DSM eran bien conscientes del potencial para el uso erróneo. Advirtieron contra la aplicación del manual mecánicamente y advirtieron que tuvo que ser complementado por el juicio clínico, el contexto, y la historia paciente. Evitaron cualquier fingimiento del esencialismo fijo y lo reconocieron que los criterios elegidos por consenso del grupo para representar las diagnosis fueron basados en el juicio clínico y validados no todavía completamente. Semejantemente, advirtieron contra los usuarios que tomaban demasiado literalmente los límites agudos dibujados entre los desórdenes y entre el desorden y la salud. “Esta versión final de DSM-III,” el manual dice, “es solamente un marco en el proceso en curso de intentar entender mejor trastornos mentales.” El DSM, está claro, tenía el significado de ser un documento vivo.

¿Quién tiene tan miedo del DSM? No los psiquiatras. Su meta fundamental es revelar el sufrimiento de los pacientes, y, con algunas excepciones importantes, los síntomas, dirigir las diagnosis no formales del clínico. En cambio, el DSM ha tenido una influencia de gran alcance más allá de la clínica. El impacto ha sido fuerte, Horwitz y Wakefield observa,

En la comercialización de las medicaciones de antidepresivos, en esfuerzos preventivos en escuelas, en práctica médica de la investigación [para la depresión] en general, ante procediemientos del tribunal, y en muchos otros ajustes. En efecto, estas definiciones de DSM han sentido bien al árbitro autoritario de cuál es y no se considera trastorno mental a través de nuestra sociedad. Qué pudieron parecer como abstracto distante  las ediciones técnicas referentes a estas definiciones de hecho tienen consecuencias importantes para los individuos y se entiende y se trata cómo su sufrimiento.

Mientras que los clínicos pueden a menudo hacer sutil, los gravámenes para cada caso particular de sus pacientes, muchas otras instituciones sociales exigen acercamientos más precisos. Tome la réplica nacional de la encuesta sobre el Comorbidity, un examen $20 millones de más de 9.000 ciudadanos conducidos por el instituto nacional de la salud mental y diseñados para pintar un cuadro de la salud mental general de América. Los resultados publicados en 2005 revelaron que el 26 por ciento de todos los adultos americanos calificados como teniendo una enfermedad mental dentro de un año dado. Esto suena siniestro, pero una mirada más atenta demuestra que los casos “suaves” casi a medias tenidos, a menudo representando ansiedades o desesperaciones domésticas asociados con problemas en la vida — “algias emocionales,” como el autor del estudio los llamó. Horwitz y Wakefield dedican un capítulo persuasivo, llamado “la vigilancia de la tristeza,” a describir esfuerzos para calibrar la cantidad de depresión dentro de la población en general. Las implicaciones de barrer lo no patológico en la red ancha de la investigación epidemiológica son de hecho cuestiones preocupantes.

Claramente, los investigadores que examinan amplias  poblaciones  necesitan ampliar los umbrales  que detectan no-desordenes y los cuentan como verdaderos. A menos que lo hagan, las estimaciones de la enfermedad mental hacen la mirada del problema más grande que es, así llevando en la nueva “herramienta intrusa de la diagnosis equivocada  de la vigilancia emocional  para cada uno de nosotros.” Como nota de Horwitz y de Wakefield, “era decidido que si la gente no va a  la diagnosis [psiquiátrica],  la diagnosis debe ir a la gente.” La investigaciónse hace en las consultas de los médicos  de familia y en las escuelas, el lugar de la mayoría  es la preocupación a los autores.

El  suicidio es la tercera  causa de muerte de quince a los veinte cuatro años (cerca de 4.400 anualmente), y con más de medio millón adolescentes que hacen una tentativa bastante seria para autorizar la atención médica,  aparecería de hecho ser una misión importante de la salud pública. TeenScreen de la Universidad de Columbia es un programa popular. La investigación se conduce en dos etapas: las adolescentes completan voluntariamente un cuestionario corto y después son entrevistadas por un asistente social o un psicólogo clínico, que verifica que un resultado positivo signifique que está  el adolescente en riesgo de verdad. Si es así entonces se anima al adolescente, con el conocimiento de sus padres, que experimente una evaluación más cuidadosa.

En 2005, el programa estudió a 55.000 personas jovenes en cuarenta y dos estados. Cerca de una mitad de ellos dio positivo en el cuestionario, y la mitad de ésos — el cerca de 17 por ciento de todos ésos — fueron referidos para evaluación adicional después de la entrevista clínica. El resultado involuntario, exponen Horwitz y de Wakefield, es un “número inmenso de individuos que prueben el positivo en la prueba… pero quizá no tengan ningún desorden.” Horwitz y Wakefield no se oponen a estos esfuerzos en principio, sino que impulsan que defendiendo la atención  al contexto en el cual los síntomas ocurren y a su duración. Se preocupan que la investigación adolescente es un programa social que está procediendo a ritmo acelerado a pesar de producir compensaciones financieras y sociales inciertas.

Los peligros de la sobre integración para ambos niños y adultos son obvios: el prescribir innecesarias medicaciones y de la exposición gratuita a sus efectos secundarios; perder el dinero en terapia superflua y demandas de inhabilidad ilegítimas; desvío de los servicios médicos del verdaderamente necesitado; crear pleitos falsos sobre lesiones, los individuos buscando los derechos de la inhabilidad y  compensación para lesión experimente examinación detallada, pero las variantes normales y las versiones suaves de desórdenes pueden caber en categorías y cuenta como desordenes oficiales no obstante. Éstos son problemas con derecho propio que  empañan de la distinción entre la normalidad y el desorden tiene incluso implicaciones sociales más amplias. “La manera de la cual la gente interpreta sus emociones está cambiando,” Horwitz dijo a un reportero, “la gente está comenzando a pensar que cualquier clase de emoción negativa es artificial, que pueden tomar la medicación y sentirse mejor que eso puede también hacerse… lo hace menos  para que la gente realice cambios verdaderos en sus vidas que pudieron ser mejores que las medicaciones.”

Esto es una gran preocupación, particularmente por padres. Durante la década pasada, los números de niños con enfermedad bipolar y TDAH han estallado — o, más exacto, los índices de diagnosis para estas enfermedades se han elevado súbitamente. ¿Con todo cuántos de estos niños tienen en verdad un desorden? ¿Cuántos son los niños simplemente exuberantes que se encuentran empujados sobre un umbral de diagnóstico reaccionando normalmente a la privación y al caos en sus hogares? Como con los adultos deprimidos, diagnosticando a niños normales como  desórdenados tratados con innecesarias medicinas mientras que los recursos de salud mental preciosos se retiran de niños con necesidades clínicas genuinas. En el extremo, el diagnóstico de una población es un ejercicio de equilibrio. La determinación de un umbral demasiado bajo excluye  gente  de  lo normal, pero esfuerzos compensatorios para levantar la barra amenazan excluir a la gente que es verdad enferma.

La pérdida de tristeza viene en un rato fortuito para la psiquiatría americana. El APA acaba de seleccionar a los centenares de clínicos y de científicos que desarrollen el DSM-V. Sería sabio considerar el trabajo de Horwitz y de Wakefield, y su demanda que evitamos patologizar reacciones normales a las vicisitudes de la vida. Las reacciones normales a la angustia humana intemporal no son iguales que trastornos mentales. Horwitz y Wakefield piden cambios al desorden depresivo importante que eximiría a los pacientes cuya depresión es accionada por una pérdida seria,  pues los pacientes privados son inelegibles para la diagnosis. Esto está ciertamente digno de consideración.

Pero la salvación no miente que está dentro del DSM. Nunca lo hizo. Como los historiadores de la psiquiatría han precisado, ninguna de las cuatro versiones del DSM publicado entre el año 1980 y 2000  porque los médicos de primera línea clamaron. ¿Por qué ellos? Un compendio de diagnosis en las cuales solamente liguen a una minoría directamente al tratamiento será de uso limitado a los clínicos. Ni los cambios en el manual aclararán la relación del doctor-paciente. Cualquier psiquiatra que vea a sus pacientes como lo hacen los síntomas de un  corte en las piernas, y ninguna modificación del DSM cambiará eso — aunque es mejor la educación en Facultades de Medicina y la residencia.

Hay otra razón para leer Horwitz y Wakefield. Este libro es un recordatorio que humilla de cuánto necesitamos aprender — de cómo es fundamental el problema de la validez. La “diagnosis clínica es una tarea absolutamente diversa del análisis conceptual de los criterios de definición que el desorden separado de la normalidad,” los autores observan. Tan diferente, de hecho, que los teóricos tales como Horwitz y Wakefield habitan prácticamente otro universo de el en el cual los clínicos trabajan. Los autores se refieren nada menos que la naturaleza de la realidad, con los problemas multíples de cómo se crea y se organiza el conocimiento.

Los médicos, sin embargo  tienen otro propósito. Deseanque sus pacientes mejoren. Pero hasta que se pueda organizar un compendio de enfermedades mentales según un mejor conocimiento del cerebro, la revolución terapéutica en psiquiatría tendrá que esperar. Los neurólogos y los psiquiatras han hecho ciertamente pasos grandes prodigiosos — pero estamos lejos de agarrar cómo esas galaxias remolinos de neuronas y de moléculas nos hacen enfermos de salud mental. Incluso con esas migajas de luz, todavía estamos luchando en la oscuridad.

Sally Satel es psiquiatra, un  residente erudito en el instituto americano de la empresa, y conferenciante en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale.

Fuente: http://www.powells.com/review/2008_02_14.html

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