El Problema de la Psiquiatría de John Sorboro

Hay un interesante artículo en la revista Skeptic de este trimestre. Se llama The trouble with Psychiatry y está firmado por un médico, John Sorboro. Describe la cantidad de síndromes que se van describiendo (ludopatía, cleptomanía, autoestimas etc.), un número tal que lleva a decir a la Diagnostic and Statistical Manual que cerca del 26% de los americanos sufrirá un trastorno mental diagnosticable en una año dado. Dice el autor que está esperando a que el número crezca al 51% para que la gente diagnosticada dé la vuelta y acuse a ese 49% restante de ser los realmente “anormales”. Dice “Mucha de la diagnosis psiquiátrica es, en general, arbitraria y basada en variables culturales individuales o sociales que cambian en el tiempo y son poco más que información aportada por ellos mismos sin estar basada en anormalidades biológicamente establecidas ni en experimentacion empírica”. Dice que “La psiquiatria se ha disparado en su propio pié. Una vez que casi todo es un trastorno mental, ya nada lo es”. Y si “el objetivo de la ciencia médica es definir adecuadamente la enfermedad…en casi todos los niveles la psiquiatría fracasa en procurar algo que parezca medicina científica”.

***

UNA MAÑANA DE JUNIO DE 2005, mientras como copos en el desayuno, levanté la vista a tiempo para ver a  Tom Cruise siendo entrevistado por Matt Lauer en el Today Show. Esto se suponía que era una entrevista promocional de su nueva película, La Guerra de los Mundos. Lo que lo convirtió en algo muy diferente. Allí estaba Tom con un brillo en sus ojos dando conferencias a Matt Lauer sobre los males de la psiquiatría.

Cruise: Demasiados niños con Ritalin, Matt.

Lauer: ¿No hay ejemplos en los que trabaja?

Cruise: Si usted comienza a hablar sobre el desequilibrio químico, tienes que evaluar y leer las investigaciones sobre cómo dieron con esas teorías, Matt, ¿de acuerdo? Eso es lo que he hecho. Luego vas y dices ¿dónde está el examen médico? ¿Dónde está la prueba médica que diga cuánto Ritalin supone que tienes que tomar? (1)

A pesar de los repetidos intentos de Lauer para describir a Tom sus propias experiencias personales con la gente que realmente parecía haber sido ayudado por la medicación psiquiátrica, Cruise no quiso saber nada de ello. Él sabía la verdad y nada que Matt Lauer tenía que decir lo convenza de lo contrario. Por último, se agotó el tiempo con Cruise murmurando y acordó con el anfitrión que su objetivo real era hacer que la gente entienda la Cienciología.

Curiosamente, como psiquiatra me pareció su argumentación excelente “de una manera convincente que él no podría haber imaginado”. Su pregunta acerca de lo que la psiquiatría es evidencia real para apoyar sus reivindicaciones era legítimo. Desafortunadamente, este punto válido se perdió porque el tema estaba confundido por la errónea suposición de que los fallos psiquiatría eran por prejuicios de las prácticas religiosas de Cruise. Sin embargo, como cualquier escéptico bueno, hay que separar las preguntas legítimas de las preguntas con motivaciones ilegítimas.

Historia Médica y Psiquiatría

El arte de la medicina tiene una larga historia de intentos que describen las categorías y el tratamiento de ciertos comportamientos en el contexto de la enfermedad. Tan interesante como los últimos miles de años, la mayor parte de lo que es de importancia para la psiquiatría del siglo 21 comenzó en el siglo 19, con un crecimiento explosivo en la comprensión de los trastornos neurológicos.

Los neurólogos han comenzado a hacer intentos de activos a la correlación de síndromes neurológicos observables con los hallazgos de la autopsia y el análisis microscópico. Durante este período, a finales del siglo 19 un psiquiatra alemán Emil Kraepelin intentaba clasificar un grupo de enfermedades mentales en conjunto basado en la clasificación de patrones comunes de los síntomas, más que por la similitud de los síntomas principales en la forma de sus predecesores. Postuló la existencia de una patología biológica subyacente a cada uno de los principales trastornos psiquiátricos. En su laboratorio, él y su colega Alois Alzheimer descubridor de la enfermedad de Alzheimer, Kraepelin confía en que algún día sería posible identificar la base patológica de cada uno de los principales trastornos psiquiátricos. (2) Mientras Kraepelin fue la formulación de un nuevo marco para el diagnóstico en el terreno en la biología, Sigmund Freud se dirigía por un camino totalmente diferente.

Freud neurólogo, había renunciado a la biología como un medio para explicar la conducta anormal y en su lugar creó la teoría psicoanalítica basada en la creencia de que el desarrollo humano se entiende mejor en términos de cambios en objetos de deseo sexual, y que el inconsciente a menudo reprime los deseos de naturaleza sexual y agresiva. los conflictos inconscientes, Freud creía que fueron la fuente de la depresión, la ansiedad y quejas hipocondríacas. Estos pueden ser atendidos a través de llevar estos deseos inconscientes y recuerdos reprimidos a la conciencia en el tratamiento psicoanalítico. (3)Llevar la Psiquiatría al abrazo del modelo puramente psicológico y filosófico de Freud, es en parte como resultado de su divorcio de la práctica de la medicina a pesar del hecho de psiquiatras que atienden a pacientes confinados a manicomios reconocieron la falta de utilidad en la “curación por la palabra.”

En la década de 1950, con la evolución de lo que fueron los primeros ampliamente aceptados y eficaz psico / agentes farmacológicos, la separación de la psiquiatría y la medicina teóricamente y de lo que hoy es el paradigma actual del modelo de la enfermedad llegó a ser aceptado. Independientemente del hecho de que casi toda la investigación psiquiátrica actual es de naturaleza biológica, el campo y sus programas de formación psiquiátrica continúan siendo acosado por la necesidad de casarse con los dos paradigmas de la mente y el cerebro, que están en su peor momento mutuamente excluyentes y en  las mejores teniendo un origen independiente y metodologías diferentes.

¿Puede ser  ciencia médica la Psiquiatría?

¿Puede ser la psiquiatría una ciencia médica de la mente? La respuesta parece ser en su mayoría no. La ciencia nos obliga a acumular datos empíricos observables a fin de formular y / o validar las leyes generales de la predicción. Esto funciona muy bien cuando estamos hablando de modelos que tienen un número limitado de variables que pueden ser tenidos en cuenta y se mantiene constante, como específicas funciones sensoriales o las funciones limitadas de células específicas o de los órganos como el corazón o los riñones. No es imposible hacer algunas predicciones sobre el comportamiento general de los seres humanos, pero los individuos no son autómatas. Ellos tienen antecedentes, experiencias, impulsos, necesidades conscientes, y las metas que son únicos.

El núcleo accumbens, por ejemplo, puede desempeñar un papel fundamental en los efectos reforzantes de ciertas drogas de abuso, (4), pero por sí mismo no nos puede llevar al centro en el medio de la noche para comprar crack o la decisión de entrar en la terapia o adaptar una filosofía. Cuanto más complejo sea el comportamiento y mayor el número de variables dentro del sistema en el que ocurre el comportamiento, menos probable es que pueda ser correlacionado con precisión nada en particular. Hay demasiados factores a considerar, la mayoría o bien no se puede evaluar o se deja a la especulación o lo relatado por el paciente.

Si trabajamos hacia atrás y comenzamos con un enfoque explicativo en primer lugar, en vez de uno fenomenológico en el que simplemente observamos los patrones para hacer predicciones, lo que es terminar con un modelo psicológico que es posiblemente el menos útil. Teoría psicoanalítica de Freud, o jerarquía de necesidades de Maslow todos caen en la misma crítica. Ninguno ha demostrado ser un medio válido de predecir con exactitud el comportamiento a nivel científico. Son modelos de descripción en lugar de medios para la predicción.

!Compórtate o voy a dar una enfermedad!

Medicina implica la evaluación y tratamiento de la enfermedad. Por su propia naturaleza es un proceso de intervención. Medicina gasta su tiempo casi exclusivamente en los intentos de revertir lo que ve como estados físicos anormales. La ciencia y sus métodos no son demasiado útiles para la medicina a menos que nos señalen la dirección de arreglar las cosas. Para arreglar cualquier cosa primero hay que definirlo como roto y necesita ser arreglado. Esto no siempre es fácil en la medicina, pero en psiquiatría es especialmente problemática.

El siglo 20 marcó el comienzo de un crecimiento explosivo en los campos de la microbiología, la bioquímica y la farmacología que en última instancia podrían aplicarse directamente a la práctica de la medicina. (5) Dado que la medicina empezó a incorporar el conocimiento adquirido de las ciencias básicas sino que también comenzó a aplicar normas similares. Con detalles cada vez mayores, la medicina científica ha continuado durante el último siglo establecer lo que considera la morfología y función normal, que puede referirse a la observación clínica.

Los cardiólogos pueden identificar un corazón que falla porque saben lo que es un saludable aspecto. También saben que una norma fisiológica para la fracción de eyección ventricular izquierda existe, y si tienes diez cardiólogos en una habitación sin importar su cultura o país de origen, estarán de acuerdo cuando el paciente tiene un corazón que falla. Esto se aplica a todas las áreas de la medicina en que los cardiólogos no sólo pero hematólogos, nefrólogos, patólogos, radiólogos y pediatras saben lo que es una persona enferma, el órgano o de células. No importa si la persona proviene de Cleveland o el Congo.

La neurociencia ha dado pasos de gigante en la definición de lo que al menos un cerebro extremadamente sano y mirar como las neuronas y por lo menos algunas de sus funciones. A pesar de esto, no hay tal acuerdo sobre el cuerpo de la ciencia básica de la psiquiatría para definir sus enfermedades emocionales basadas en nada parecido a una establecida “norma” cuando se trata de la mayoría de los problemas que la psiquiatría elige a ver como patológicos. Simplemente no hay plantilla universal acordada de lo que define exactamente la función “normal” del cerebro humano que está produciendo “un comportamiento normal.” Psiquiatría, en general, crea diagnósticos basados en el auto-informe, conjeturas, y  definiciones de la patología culturalmente determinadas, y después se buscan marcadores biológicos.

Un ejemplo espectacular de la trayectoria de la psiquiatría para el establecimiento de los trastornos de la nada pero la opinión subjetiva es su caracterización pasada de la homosexualidad como un trastorno mental. A menudo me recuerdan los que toman la psiquiatría y sus opiniones muy en serio que hasta 1973 la homosexualidad estaba en la lista de la Asociación Americana de Psiquiatría de enfermedades oficiales. La homosexualidad fue colocado en la lista de más o menos las mismas razones, se quitó: las costumbres sociales y la política tanto en el campo y fuera de ella. Así dramático ha sido su cambio de que la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) tiene ahora una declaración de consenso a favor del matrimonio gay. (6) Pasar de la enfermedad a estilo de vida, autorizados en menos de 30 años es un fenómeno cultural, no científico.

A primera vista la lista de la psiquiatría de enfermedades – el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) – parece una buena idea. ¿Qué puede ocurrir con un intento válido en la definición y clasificación de los trastornos mentales? La creación de la taxonomía es parte de los esfuerzos científicos más válida. En cuanto a la DSM, no es difícil ver el problema. El número de características clínicas necesarias para una clasificación, y la longitud de tiempo que los síntomas deben persistir, son arbitrarios. La gente puede caer en ninguna categoría en todos o varios. El actual atolladero de diagnóstico de la infancia Trastorno Bipolar y ADHD son un reflejo de esto, el 98% de los niños que tienen un diagnóstico de trastorno bipolar se pueden calificar para un diagnóstico de TDAH. (7)

El número de enfermedades psiquiátricas en el DSM sigue creciendo e incluye todo, desde el jet lag a la eyaculación prematura. Hoy estamos en medio de una pandemia de salud mental verdadera. Se ha estimado que más del 26% de los adultos estadounidenses sufren de un trastorno mental diagnosticable en un año determinado. (8) Yo estoy esperando que ese número aumentará a 51%, momento en el que sospecho que las personas pueden dar la vuelta y diagnosticar el 49% restante como “anormales”, que, hablando estadísticamente,  !lo serán!

En defensa la APA, alega que el DSM fue concebido como una herramienta para la investigación y la administración, y que las etiquetas son principalmente un “atajo conveniente.” Por otra parte, ¿qué otra rama de la medicina tiene un órgano rector de los médicos que componen las enfermedades para la investigación y la administración “? La idea de que se pueden crear categorías descriptivas válidas de la enfermedad para fines de investigación, pero que de lo contrario sólo sirven como “atajo” en el mundo real, no la incisión en el resto de la medicina.

El problema del autoreporte  y Diagnóstico Psiquiátrico

Cuando un paciente enfermo se presenta en la oficina o al hospital, lo primero que el médico hace es pedirle que describa sus síntomas. ¿Dónde está el dolor? ¿Cuánto tiempo lo ha tenido? ¿Lo que lo hace mejor o peor? Cuando los médicos han hecho sus preguntas examinan al paciente en busca de signos objetivos de enfermedad y empezar a formular un diagnóstico diferencial. El doctor ordena una serie de cuantificables, pruebas objetivas para confirmar el diagnóstico. Idealmente, el informes del paciente de sí mismo será fundamental en la dirección del doctor en busca de los síntomas observables físicos y pruebas de confirmación que ordena para hacer el diagnóstico, pero el auto-informe no es la base del diagnóstico.

Yo podía entrar a cualquier sala de emergencia en el país quejándome de dolor en el pecho. No automáticamente recibo un diagnóstico de un ataque al corazón. Yo podía entrar a cualquier oficina del psiquiatra en el país con una denuncia de depresión y lo que yo pueda obtener sería un diagnóstico de depresión. Por supuesto, el psiquiatra que trata de objetivar mi experiencia pregunta sobre la duración de los síntomas,  el sueño y el apetito. Hasta es posible que me piden que rellene una escala de depresión que hace que un intento de cuantificar únicamente experiencias personales y pensamientos emocionales, que se basan en el lenguaje expresado a su vez, en los números para que puedan sumarse en un total que se utiliza como un medio de medir la gravedad de la enfermedad. (9) Al final todo es lo mismo: diagnóstico basado en el auto-informe.

La práctica de la psiquiatría se basa casi exclusivamente en el diagnóstico DSM, que a su vez se basa casi exclusivamente en el auto-informe. Esto no es intrínsecamente malo, ya que casi todas las intervenciones clínicas y diagnósticas en la medicina comienzan de esta manera. La diferencia es que la psiquiatría el auto-informe es casi siempre donde termina. En casi todo la psiquiatría depende de cómo los pacientes optan por contar, lo que deciden revelar, el lenguaje utilizado para expresarse en términos emocionales, lo que elegimos ver o escuchar tan importante, lo que nuestra interpretación de sus respuestas hacemos, cómo queremos responder en consonancia, lo que elija hacer con nuestras recomendaciones, y finalmente lo que eligen para contarnos acerca de los resultados.

¿Diferencias en el pensamiento o la conducta de un enfermedad?

Ya hemos revisado los problemas de la nosología psiquiátrica (clasificación de la enfermedad), pero hay una cuestión mucho más importante filosófico en general, que ha pasado por alto por los psiquiatras y la cultura que los acoge.¿ Es la variación que justifiquen la misma valer como prueba de la enfermedad?

Hay un gran debate en cuanto a la validez transcultural del diagnóstico psiquiátrico determinados como el TDAH. Algunos lo ven como poco más que un constructo social, otros lo ven como un proceso patológico única e independiente. (10) Supongamos que mañana una prueba de sangre se descubre para los niños pequeños que está altamente correlacionada con los informes de sus padres y maestros de su incapacidad para permanecer sentado en una silla en la escuela, siempre y cuando los otros niños prestan atención en clase . Cada psiquiatra en el mundo vería esto como un gran avance en la demostración de que el TDAH es una enfermedad real. El hecho es que tal prueba de …

Para leerlo entero

http://www.soteria.freeuk.com/Trouble.htm

He encontrado esto del tal Sorboro.

Fue con gran interés que he leído en su edición 21 de junio una revisión del estudio realizado por la Dra. Barbara Geller, “dos años de seguimiento prospectivo de  niños preadolescente y adolescentes con un diagnóstico temprano detrastorno bipolar fenotipo.” Este estudio debería ser una llamada de atención a las legiones de psicólogos que siguen contaminando a nuestra juventud con medicamentos que no tienen ningún beneficio real o de investigación sólida para apoyar su uso.

Me pareció más desconcertante que el autor, especulando por qué para ninguno el “tratamiento” le funcionó, pero un hogar de dos padres era de beneficiencia, no consideró que la respuesta más obvia: que la mayoría de los niños en su estudio (así como en los Estados Unidos) a los que llamamos “bipolar” no lo son. ¿Hemos olvidado lo que Kraepelin nos ha enseñado, y cómo esta enfermedad se define? La comunidad psiquiátrica tiene que reconocer los límites del diagnóstico descriptivo, con lo que se refiere tanto al tratamiento y la investigación. La mayoría de nosotros reconocemos que hay un espectro de esta enfermedad, pero hay que poner fin a esta práctica de etiquetado de todos los niños con labilidad emocional y el comportamiento caótico, así como los adultos con trastornos de la personalidad-como bipolar.

Yo he conocido a cientos de adolescentes en un entorno residencial que fueron diagnosticados como bipolar, y muchos de ellos reportaron síntomas psicóticos. Ninguno de ellos fue ayudado por los medicamentos que reconocemos ayudan a adultos con enfermedad maníaco-depresiva. Muchos de los jóvenes mejornr con el tiempo a causa de ambiente estructurado y el crecimiento. enfermedades neuropsiquiátricas, como el trastorno obsesivo-compulsivo, depresión mayor y la esquizofrenia pueden presentarse en personas jóvenes, pero vamos a dejar de pretender que todos los niños con trastornos conductuales tienen una enfermedad que, por definición, nunca se irá.

¿Nos hemos olvidado también que nuestro primer trabajo como médicos es reconocer nuestros límites y no hacer daño?

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Una respuesta a “El Problema de la Psiquiatría de John Sorboro

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