Electroshock

Electroshock
Autor: Gonzalo Casino
gcasino@cardiel.net
Viernes , 7 de Marzo de 2003

Sobre la pervivencia de la terapia electroconvulsiva

electroshock

Casi siete décadas después de su invención, el rudimentario electrochoque no sólo ha sobrevivido al empuje de la moderna farmacología, al cine de miedo (recuérdese la película Alguien voló sobre el nido del cuco y la interpretación de Jack Nicholson) y a la estigmatización social, sino que incluso ha sabido ganarse a la medicina basada en la evidencia. Los números y los ensayos clínicos cantan: la terapia electroconvulsiva es significativamente más eficaz que la farmacoterapia en el tratamiento de la depresión (un metaanálisis en de The Lancet, 8 de marzo de 2003, dixit). Con todo, en plena era de internet y la imagen digital, el electrochoque nos recuerda un poco a aquel método empírico empleado para estabilizar la imagen de las antiguas televisiones en blanco y negro: un golpe seco, lateral o superior, con la opción de nuevos intentos si el primero no funciona. Justificar a estas alturas la eficacia y seguridad de la terapia electroconvulsiva, como hace The Lancet con todo el rigor, no es justificar el absurdo, sino un ejercicio de coherencia que ayuda a poner en su sitio los actuales tratamientos psiquiátricos.

Sobre el electrochoque no cabe hablar de un “revival”, porque nunca se fue del todo. En esencia, sigue siendo el mismo método que idearon en los años treinta unos psiquiatras italianos para remedar, mediante una descarga eléctrica en el cerebro, el beneficio de una crisis epiléptica en la sintomatología psicótica. Las descargas eléctricas se han optimizado con el tiempo y se administran sin causar una convulsión, por lo que algunos prefieren hablar de terapia de estimulación eléctrica cerebral, un nombre mucho más eufónico para una técnica con tan mala prensa, cine y literatura (Hemingway, tras recibir un electrochoque días antes de suicidarse, escribió “Ha sido una cura brillante, pero hemos perdido al paciente”). En estas circunstancias, y con el arsenal farmacológico disponible, lo raro es que el electrochoque no haya desaparecido (sólo en EE UU se administran más de 100.000 al año). Ni siquiera de la literatura médica, que cada año recoge numerosos estudios sobre su eficacia y utilidad. Uno de los últimos, publicado en Psychological Medicine por el grupo de Miguel Bernardo del hospital Clínico de Barcelona, avala su utilización en pacientes resistentes o intolerantes al tratamiento farmacológico a la vez que reconoce una pérdida de memoria a corto plazo y la necesidad de estudiar mejor otros efectos a largo plazo.

La pervivencia del electrochoque indica no tanto lo poco que se ha avanzado (otras terapias no requieren anestesia general ni implican pérdidas de memoria), como lo mucho que queda por mejorar. La psicoterapia, la farmacoterapia y la terapia electroconvulsiva funcionan más o menos sin saber muy bien cómo ni por qué. Igual que el golpe en la caja negra del viejo televisor. Al fin y al cabo el cerebro sigue siendo una caja prácticamente negra por la que circulan misteriosas corrientes de neurotransmisores.

Fuente:http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/pescepticemia.plantilla?pident=1973


LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

John Read *

La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en transmitir suficiente electricidad al cerebro humano para producir una convulsión generalizada. A pesar de que hoy en día suele utilizarse más en casos de depresión, la TEC fue inventada para tratar la “esquizofrenia”. El año 2001, la American Psychiatric Asociation (APA) afirmaba: “la esquizofrenia y otras enfermedades relacionadas (trastorno esquizofreniforme y trastornos esquizoafectivos) se encuentran en segundo lugar en la lista de enfermedades para las que suele indicarse la TEC” (pág. 16).
El sexo y la edad influyen tanto a la hora de decidir a quién se debe aplicar la TEC como la enfermedad diagnosticada en el paciente. En Nueva Zelanda (NZHIS), hasta el 66% de los pacientes que reciben TEC son mujeres, mientras que en Inglaterra (Departamento de Salud 1999) son el 68%, en Estados Unidos (McCall y Dickerson 2001), el 72% y en Finlandia (Huuhka et al. 2000), el 76%. Estos estudios revelaron que, entre el 41 y 49% de las personas que recibían TEC tenían más de 65 años, y que la edad media de todas ellas era de 61 años.

Los orígenes de la TEC

El primero en utilizar la electricidad para producir convulsiones fue Ugo Cerletti, en Italia, el año 1938. Su nota necrológica en el American Journal of Psychiatry situaba su invento en el contexto histórico de los “intentos de cualquier tipo, de los más crueles a los más extraños, por causar una importante reorganización en la economía del cerebro de los enfermos mentales” y enumeraba “los baños por sorpresa, las duchas inesperadas, las máquinas rotatorias, los métodos de intimidación, las sangrías” como métodos para hacer desaparecer la locura de los enfermos mentales. (Mora 1964: 201).
La idea de que se podía curar la esquizofrenia induciendo convulsiones epilépticas generalizadas “se desarrolló en posteriores informes que decían que la demencia precoz no era frecuente en pacientes que sufrían epilepsia grave y que la convulsiones postraumáticas en pacientes con demencia precoz producían una mejora en sus enfermedades psicóticas” (Fink y Sackeim 1996: 28). Algunos médicos trataban la epilepsia inyectando sangre de personas esquizofrénicas (Kalinowsky 1986), mientras que otros buscaban métodos para cuasar epilepsia en los esquizofrénicos. En la década de los treinta, el psiquiatra húngaro Ladislas Meduna inyectó Metrazol a algunos pacientes con este propósito. Sus colegas le reprendieron, no porque hubiera producido epil
epsia o por los “horrores que causaba cada inyección” (Fink 2001: 2), sino porque afirmó que había encontrado un tratamiento para la “esquizofrenia”. Meduna comentó: “El profesor Schaffer me llamó estafador; embaucador; tramposo […] ¡Cómo osaba decir que había curado la esquizofrenia, una enfermedad endógena, hereditaria!” (Fink 1984: 1036).
También en la década de los treinta, en Roma, Cerletti empezó a experimentar con la inducción de convulsiones mediante la electricidad, colocando electrodos en la boca y en el recto de los perros, pero muchos de ellos murieron (Kalinowsky 1986). La idea de realizar un bypass en el corazón colocando electrodos en la cabeza surgió de una fuente inverosímil:

Fui al matadero […] Colocaban en las sienes de los cerdos unas grandes pinzas metálicas que estaban conectadas a la corriente eléctrica (125 voltios) […] Los cerdos quedaban inconscientes, agarrotados, y unos segundos más tarde se agitaban como consecuencia de las convulsiones, como sucedía con los perros que utilizábamos en nuestros experimentos […] Sentí que podíamos aventurarnos a probarlo en personas.
Tan pronto como se introducía la corriente, el paciente reaccionaba con una sacudida, y los músculos de su cuerpo se agarrotaban; después quedaba tendido en la cama sin perder la conciencia […] Se propuso que deberíamos dejar al paciente descansar durante un cierto tiempo y repetir el experimento al día siguiente. De repente, el paciente, que evidentemente había seguido nuestra conversación, dijo claramente y con solemnidad, sin las incoherencias que decía habitualmente: “¡Otra vez no! ¡Es mortal!”.
(Impastato 1960: 1113-4)

¿La TEC funciona?

Los primeros diez años

En la década de los treinta y de los cuarenta, los psiquiatras que no aceptaban las pesimistas teorías genéticas se entusiasmaron de forma inexplicable con el descubrimiento de un tratamiento que parecía ser eficaz. El psiquiatra estadounidense John Friedberg, sin embargo, indica que durante esos años iniciales, no se disponía de estudios que compararan a los pacientes que recibían la TEC con los que no la recibían, y que “la influencia de la TEC se encontraba en la mente de los psiquiatras, donde producía optimismo y descargas tempranas” (Friedberg 1976: 31). Los primeros estudios revelaron unos índices de recuperación más bajos en los pacientes que recibían la TEC que en los que no la recibían (Karagulla 1950) o no hallaron diferencia alguna (Scherer 1951).
Sin embargo, estos estudios no se realizaron de un modo adecuado según los estándares modernos. Como se producían frecuentes fracturas en la columna vertebral y en la mandíbula, no era posible utilizar un placebo que disimulara el tratamiento. A principios de la década de los cincuenta, se introdujo el uso de relajantes musculares y de anestesia general, lo que hizo posible que esta nueva “TEC modificada” se pudiera evaluar de manera adecuada, utilizando grupos de control a los que se les hacía perder la conciencia con anestesia general pero no se les aplicaba la TEC (“TEC simulada”).

Comparaciones con TEC simulada

La primera comparación con un grupo con el que se simuló la TEC, en el que ni los psiquiatras ni los pacientes sabían quién recibía la TEC, no reveló ninguna diferencia en los resultados de los dos grupos (Miller et al. 1953). Entonces, la investigación sobre los resultados de la TEC entró en recesión.
La década de los setenta fue testigo de diversas campañas iniciadas por pacientes que habían recibido TEC y por sus familiares, que culminaron con una legislación que controlaba el uso de la TEC en diversos estados norteamericanos y, en el año 1982, los ciudadanos de Berkeley, California, votaron a favor de que se prohibiera totalmente su uso. Estas campañas instaron nuevas investigaciones para intentar refutar a quienes protestaban porque consideraban que la TEC no era eficaz y producía daños en el cerebro. En su afán por demostrar que quienes protestaban estaban equivocados, algunos científicos abandonaron incluso los más mínimos principios científicos. Así, por ejemplo, un estudio publicado en el British Journal of Psychiatry (Shukka 1981) proclamaba que los porcentajes que mostraban, como mínimo, una “ligera mejoría” eran del 100% en casos de depresión y del 97,7% en casos de esquizofrenia. En el mismo estudio se describió cómo se midieron las mejorías: “Se registró la evolución de los pacientes”. Un estudio a gran escala realizado por el British Royal College of Psychiatrists (RCP) se limitó a recoger la opinión de los psiquiatras acerca de las mejorías (Pippard y Ellam 1981: 87). A pesar de la gran parcialidad que implicaba el hecho de preguntar a los médicos prescriptores acerca de lo que creían que opinaban los pacientes, el número de pacientes que dijeron que habían “empeorado” era cinco veces mayor del que dijeron los psiquiatras.
Cuatro estudios realizados entre 1978 y 1982 con pacientes que sufrían depresión incluyeron grupos de control en los que se simuló la TEC, tres de estos estudios afirmaron que se produjeron diferencias entre el grupo que realmente recibió la TEC y el grupo en el que se simuló, e informes posteriores, incluidos los que elaboraron la APA (2001) y el UK ETC Review Group (2003), una organización dotada con fondos públicos, siguieron realizando las mismas afirmaciones acerca de estos estudios, pero no mencionaron en ningún momento que en 2 de los 3 estudios se habían invalidado los resultados sobre los beneficios perdurables del tratamiento, puesto que administraron la TEC real al grupo de control después de la primera semana (Freeman et al. 1978) o la tercera (West 1981). El tercero fue el famoso estudio de Northwick Park (Johnstone et al. 1980). Un eminente defensor de la TEC lo describió como “la prueba más amplia y más rigurosamente diseñada acerca de la eficacia de la TEC que jamás se haya realizado en este país”, pero admitió que las “modestas” diferencias que se encontraron “se restringieron a pacientes con ideas delirantes” y fueron “pasajeras” (Kendell 1981). El cuarto estudio (Lambourn and Gill 1978) no encontró diferencias significativas, ni siquiera a corto plazo. El hecho de que hubiera tan pocos estudios diseñados de forma adecuada que incluyeran grupos de control en los que se utilizara la TEC simulada se justificó por las “dificultades éticas” que entrañaba no dar a conocer un tratamiento que se sabía que era eficaz y aplicar a los grupos de control “un tratamiento que implicaba dejar diversas veces inconsciente al paciente” (Kendell 1981: 265). Actualmente, muchos de los investigadores que estudian la TEC ignoran la necesidad de utilizar grupos de control (p. ej. Brodarty et al. 2000; Huuka et al. 2000; Hirose et al. 2001), incluidos los estudios elaborados recientemente por el National Institute of Mental Health (O´ Connor et al. 2001).
El UK ECT Review Group (2003) llegó a la conclusión de que sólo 73 de los 624 estudios (el 12%) cumplían los estándares para ser aceptados en su informe sobre eficacia, y añadió: “La calidad de la información”, del 12%, “era baja” (pág. 800). Uno de los investigadores, en un estudio reciente elaborado en Nueva Zelanda, afirmó públicamente que el estudio confirmaba unos datos obtenidos previamente que decían “que el 80% de los pacientes respondían de manera favorable –se trataba de una respuesta real, no como resultado del placebo” (Plunkett 2001). El director de la investigación más tarde reconoció que no se había utilizado ningún grupo de control con placebo. La justificación como de costumbre, fue que “hace años que no se utiliza la TEC simulada en los estudios clínicos acerca de la TEC, porque se considera que no es ético” (P. Melding, correspondencia personal, 2002). El supuesto de que la TEC es eficaz se utiliza para justificar el hecho de que no se analice si es eficaz o no.

La TEC y la
esquizofrenia

En la década de los cincuenta, con la llegada de los fármacos antipsicóticos, decayó el interés por producir shocks en los “esquizofrénicos”. El año 1976, un crítico llegó a la conclusión de que “la TEC tenía poco que ofrecer en los casos de esquizofrenia” (Clare 1976). Incluso el informe de la APA (2001) reconoce que ninguno de los 5 estudios anteriores al año 1980 en los que se comparaban casos en que se había utilizado la TEC con casos en los que se había utilizado la TEC simulada, no se encontró diferencia alguna, ni tan sólo a corto plazo. También afirma que 3 estudios posteriores demostraron “una ventaja significativa” para la TEC, pero en estos 3 estudios ambos grupos recibieron fármacos antipsicóticos, y las diferencias sólo se produjeron a corto plazo. Un ejemplo de esta “ventaja sustancial” es el estudio sobre la TEC elaborado por la Universidad de Leicester (Brandon et al. 1985), en el que ambos grupos, el que recibió la TEC y el que recibió la TEC simulada, mejoraron en los cuatro indicadores que se utilizaron. El grupo en el que se aplicó la TEC real mostró una mejoría más rápida en dos de los cuatro indicadores. En cuanto a la “psicopatología general”, no se observó ninguna diferencia.
El informe de la APA (2001) cita 19 estudios que muestran que los resultados que produce la TEC no son distintos, ni peores, de los de los fármacos antipsicóticos, pero el informe no menciona que otros estudios posteriores al año 1980, en los que se compararon grupos en los que se utilizó la TEC y grupos en los que se utilizó la TEC simulada no consiguieron ni tan sólo demostrar mejorías provisionales. Un estudio reciente realizado en la India con 36 “esquizofrénicos” separados en dos grupos, uno al que se le aplicó la TEC real y otro al que se le aplicó simulada, no halló ninguna diferencia en la reducción de los síntomas, ni siquiera a corto plazo (Sarita et al. 1998).
Cabe destacar, como una prueba más de la poca eficacia de este grupo, que se ha demostrado con frecuencia que los “esquizofrénicos” recibían largas tandas de tratamiento con el objetivo de obtener algún resultado (p. ej., Fink y Sackeim 1996). Dado que el umbral de los ataques se incrementa después de cada shock .- una media del 269% durante cada tratamiento (Chanpattana et al. 2000)- , los “esquizofrénicos” no sólo están expuestos a recibir la TEC con mayor frecuencia, sino también a recibir dosis de electricidad especialmente peligrosas.
No obstante, los defensores de la TEC siguen diciendo que es eficaz en los casos de esquizofrenia (Fink y Sackeim 1996). Así, Richard Abrams (profesor de psiquiatría en la Chicago Medical School y presidente de Somatics Inc., una fábrica de máquinas para TEC), en su manual sobre la TEC, reconoce que este tratamiento no suele ser eficaz para los síntomas de la esquizofrenia, pero recomienda que “todos los pacientes de este tipo merecen probar, como mínimo una vez, un tratamiento completo con la TEC (preferiblemente, lo antes posible) para asegurar que no se obviará ningún tratamiento que pueda ofrecerle la más remota posibilidad de cortar la progresión de su devastadora enfermedad, que de otro modo, avanzaría sin tregua” (Abrams 1997 a: 32).

Estudios de seguimiento

A pesar de todo, no se puede decir que la TEC sea eficaz, si estos beneficios inmediatos (reales o imaginarios) no permanecen durante cierto tiempo después del tratamiento. En ninguno de los estudios sobre el uso de la TEC en casos de depresión se observó que estos supuestos beneficios de la TEC a corto plazo duraran más de 8 semanas.
En el estudio de Northwick Pack (Johnstone et al. 1980), por ejemplo, las diferencias entre la TEC real y la simulada desaparecieron 4 semanas después de la finalización del tratamiento. Tampoco se halló ninguna prueba que confirmara con certeza unos beneficios duraderos en el caso de la esquizofrenia. En los 3 estudios realizados en la década de los ochenta, que según el APA Task Force (2001) mostraban una “ventaja sustancial” de la TEC frente a la TEC simulada, toda ventaja desaparecía transcurridas ocho (Abraham y Kulhara 1987) o 4 semanas (Taylor y Fleminger 1980; Brandon et al. 1985).
Taylor y Fleminger (1980)observaron que durante el tratamiento se producían las mismas mejorías en ambos grupos, pero que durante las primeras 4 semanas la TEC reducía la psicopatología general más rápidamente que la TEC simulada. Los psiquiatras percibieron esta diferencia, pero no así las enfermeras y los familiares. Cuatro semanas más tarde, el grupo que había recibido la TEC empeoró paulatinamente, mientras que el grupo que había recibido la TEC simulada siguió mejorando, y este patrón se mantuvo durante las 16 semanas siguientes a la finalización del tratamiento.
Brandon et al. (1985) observaron que, 8 semanas después del tratamiento, los pacientes que habían seguido la TEC habían empeorado en tres de los cuatro indicadores, mientras que el grupo en el que se había simulado la TEC seguía mejorando en los cuatro indicadores, y que a las 6 semanas superaba al grupo que había recibido a TEC. Abraham y Kulhara (1987) también observaron que “la ventaja desaparecía totalmente con el transcurso del tiempo”. El UK ETC Review Group sólo halló un estudio (Johnstone et al. 1980) que hubiera realizado el seguimiento durante 6 meses. Este estudio detectó una ligera ventaja para el grupo en el que se había simulado la TEC.

¿La TEC ayuda a prevenir el suicidio?

Un argumento al que se ha recurrido con frecuencia para defender la TEC es que ayuda a prevenir el suicidio, para demostrarlo, se suele citar un estudio (Avery y Winokur 1976) que registró todas las muertes que se produjeron durante los 3 años posteriores al tratamiento con TEC, y reveló que habían muerto el 4,3 % de los pacientes que habían recibido la TEC y el 8 % de los que no la habían recibido. Sin embargo, hubo 4 suicidios entre los 257 pacientes que habían recibido la TEC (1,6 %) y 4 también entre los 262 que no la habían recibido (1,5 %).
Hubo muchos estudios que no hallaron ninguna diferencia en los índices de suicidio entre los pacientes que habían recibido la TEC y los que no (p. ej., Weeks et al. 1980; Milstein et al. 1986). Un estudio elaborado en Estados Unidos en 1.076 pacientes hospitalizados (Black et al. 1989) no halló diferencias significativas en el índice de suicidios durante 2 años entre las personas que sufrían depresión y eran tratadas con TEC (2,2 %), las que tomaban fármacos antidepresivos (2,6 %) y las que no recibían ninguno de estos dos tratamientos (1,9 %).
Poco antes de suicidarse, y poco después de recibir la TEC, Ernest Hemingway preguntó: “¿Qué sentido tiene arruinar mi cabeza y borrar mi memoria, que es mi capital, de dejarme fuera de circulación” Era un buen remedio, pero perdimos al paciente” (Hotchner 1967: 308).

¿La TEC puede causar disfunción de la memoria?

Amnesia retrógrada

La amnesia retrógrada es la incapacidad para evocar los sucesos del pasado. Existen tres hechos que están generalmente aceptados acerca de la pérdida de memoria: a) la amnesia retrógrada se produce en mayor o menor medida, en todos los pacientes que reciben la TEC, b) los recuerdos mas cercanos al tratamiento son los más afectados, y c) con el tiempo se produce una cierta mejoría, y los recuerdos más distantes suelen recuperarse antes que los más recientes (APA 2001: 71). El APA Task Force (2001) incluso reconoce: “Algunos pacientes no llegan a recuperarse totalmente de la amnesia retrógrada, existen pruebas que demuestran que la TEC puede producir pérdidas de memoria persistentes e irreparables”. El UK ETC Review Group (2003) sin embargo, considera que los déficit de memoria son “temporales” (pág. 806).
El año 1950, Janis recogió las vivencias personales, desde la infancia hasta la època actual, de 30 personas, 19 de las cuales posteriormente fueron tratadas con TEC
. Cuatro semanas después del tratamiento, las diecinueve sufrían “fallos de memoria profundos y amplios” que “en los 11 pacientes del grupo de control se producían con tan poca frecuencia que prácticamente eran insignificantes”. Muchas de las lagunas correspondían a acontecimientos producidos durante los 6 meses anteriores al tratamiento con TEC, pero en algunos casos las pérdidas de memoria afectaban a hechos acontecidos con más de 10 años de anterioridad. Sorprendentemente, la amnesia retrógrada prácticamente no se volvió a investigar hasta la década de los setenta, cuando las protestas obligaron a los defensores de la TEC a probar y demostrar que su tratamiento era seguro.
Un estudio mostró que, inmediatamente después del tratamiento con TEC, las lagunas de memoria afectaban a un período de 25 años, que se reducía a 3 años 7 meses después de haber recibido la TEC (Squire et al. 1981). Tres años después de la TEC, los pacientes seguían sin recordar los acontecimientos ocurridos durantes los 6 meses inmediatamente anteriores al tratamiento( Squiere y Slater 1983). En algunos casos, los pacientes que habían recibido la TEC eran incapaces de reconocer hechos relacionados con sus propias vivencias cuando alguien les hablaba de ellos. En cuanto a los pacientes del grupo de control, su capacidad para recordar el pasado era del 100 %, mientras que en los que habían recibido la TEC su capacidad para recordar sólo estaba intacta en el 71 % de los casos (Squiere et al. 1981).
Un trabajo del año 1980 (diseñado, irónicamente, para probar e invalidar las “reclamaciones” acerca de la pérdida de memoria), de forma no deliberada produjo el estudio de seguimiento más prolongado. Los pacientes que habían recibido la TEC obtuvieron peores resultados que los que no la habían recibido, no sólo en lo que respecta a la capacidad para recordar personajes famosos de la década de los sesenta, sino también para recordar vivencias personales de su primera infancia. El tiempo medio al que alcanzaban los recuerdos quienes habían recibido la TEC era de 8,4 años antes del último tratamiento (Freeman et al 1980). Puede considerarse que las lagunas de memoria, 3 años más tarde, se habían extendido un poco más en el tiempo, pero transcurridos 8 años, parece razonable utilizar el término “permanentes” para referirse a ellas.
El porcentaje de personas que sufren lagunas de memoria permanentes continúa sin conocerse, es como si los investigadores no quisieran saberlo.

Amnesia anterógrada

Casi todos los pacientes que han recibido la TEC sufren, como consecuencia del tratamiento, amnesia anterógrada, es decir, no son capaces de retener nueva información. Muchos de ellos recuperan esta capacidad paulatinamente unas semanas más tarde. El informe del APA Task Force (2001) cita 11 estudios que demuestran la presencia de amnesia anterógrada durante las primeras semanas posteriores a la TEC, y llegan a la conclusión de que durante este período de tiempo, “puede ser necesario impedir a los pacientes que vuelvan al trabajo, tomen decisiones económicas o personales importantes o conduzcan” (pág. 70). Este informe afirma también que “no existe ningún estudio que haya documentado casos en que el efecto de la amnesia anterógrada tras la TEC más que unas cuantas semanas”. Los estudios que muestran que la amnesia anterógrada perdura durante 2 meses (Squire y Slater 1983) y 3 meses (Halliday et al. 1968) posiblemente no se citan en el informe porque se considera que están incluidos en el concepto “unas cuantas semanas”. Pero existen otros 2 estudios que, efectivamente, no se incluyen. Uno constató que los pacientes que recibieron la TEC sufrían daños importantes, 8,4 años después del tratamiento, en lo que respecta a la capacidad para retener información nueva, por ejemplo, a la hora de repetir un fragmento de texto oral (Freeman et al. 1980). El otro estudio halló que los pacientes que recibieron la TEC obtuvieron una puntuación inferior a los que pertenecían al grupo de control que no recibió la TEC en dos tests para comprobar la memoria a corto plazo que se utilizaron para evaluar daños cerebrales, tanto 10 como 15 años después del tratamiento. Este dato “indica que la TEC causa daños irreversibles en el cerebro” (Goldman et al. 1972).

Pérdida de memoria “subjetiva”

La respuesta de los defensores de la TEC, incluido el presidente de la comisión de la revista de la APA, Richard Weiner, fue describir todas estas pérdidas de memoria como algo “subjetivo” (Weiner et al. 1986; Coleman et al. 1996; Prudic et al. 2000). Más adelante se sugirió que los “problemas” de memoria sólo se daban en los pacientes que no respondían a la TEC, y que la pérdida de memoria formaba parte del agravamiento de la enfermedad (p. ej., Weiner 1984).
La hipótesis de que la pérdida de memoria es una cuestión “subjetiva”, que sólo se produce en quienes siguen estando enfermos después de recibir la TEC, se ha probado manera empírica. McElhiney et al. (1995) indentificaron 5 estudios anteriores que mostraban que no existía una relación significativa entre la amnesia anterógrada o retrógrada y los cambios clínicos posteriores a la TEC, y su propio estudio halló que la amnesia retrógrada estaba relacionada con la TEC y no con el humor de los pacientes antes o después de la TEC. Un estudio reciente, reconoce que “la pérdida de memoria relacionada con los hechos inmediatamente anteriores, simultáneos o posteriores al tratamiento puede ser permanente” (Neylan et al. 2001: 331), no ha encontrado “ninguna correlación significativa entre el cambio en el índice de depresión de Hamilton y el cambio en alguno de los doce indicadores cognitivos” (pág. 333). La pérdida de memoria no constituye sólo una experiencia “subjetiva” para las personas “enfermas”.

Daño cerebral

Existen más estudios (Friedberg 1976, 1977; Frank 1978; Breggin 1979, 1984, 1997; Morgan 1991; Sterling 2000) que demuestran la existencia de daños cerebrales y proporcionan más pruebas de que los efectos negativos de la TEC no son imaginaciones de los pacientes. Un estudio crítico reciente reconoce que “tanto los problemas de memoria anterógrados como los retrógrados son habituales” y documenta diversas formas de disfunción neurológica subyacentes a los subtipos de problemas de memoria producidos por la TEC (Rami-González et al. 2001). Además, la disfunción cognitiva es mayor en los pacientes que reciben la TEC con más frecuencia (tres veces por semana, frente a dos veces por semana) o quienes reciben dosis de electricidad más elevadas (UK ECT Work Group 2003).
En la década de los cuarenta, se aceptaba que la TEC funcionaba precisamente porque causaba daños en el cerebro y problemas de memoria. El año 1941, Walter Freeman, que fue quien hizo llegar la TEC a Estados Unidos, desde Europa, escribió: “Cuanto mayor es el daño, más probabilidades existen de que remitan los síntomas psicóticos […] Quizá se demostrará que un enfermo mental puede pensar con mayor claridad y de modo más constructivo con una parte operativa del cerebro más pequeña” (pág. 83). Su artículo se titulaba “Brain damaging therapeutics” [Terapias que dañan el cerebro]. Y otro psiquiatra estadounidense explicó:

Es necesario que se produzcan cambios o alteraciones orgánicas en la fisiología del cerebro para que se dé la curación. Creo que los problemas de memoria, probablemente, forman parte del proceso de curación, y creo también que es posible que, en un momento dado, esas personas tengan una inteligencia mayor que la que pueden controlar, y que la reducción de su inteligencia constituya un factor importante en el proceso de curación […] Las mejores curaciones a menudo se producen en individuos a quienes se reduce la inteligencia casi hasta la amencia.
(Myerson 1942: 39)

En las décadas de los cuarenta y los cincuenta, las autopsias proporcionaron pruebas fehacient
es de daño cerebral, incluso de necrosis (muerte de las células). Un estudio de revisión publicado en el Lancet describió que la TEC producía hemorragias y concluyó que “todas las partes del cerebro son vulnerables –los hemisferios cerebrales, el cerebelo, el tercer ventrículo y el hipotálamo-“ (Alpers 1946), mientras que un artículo acerca de los primeros 20 años durante los que se realizaron autopsias llegó a la siguiente conclusión: “durante los tratamientos con electroshock se producían daños cerebrales que a veces eran reversibles, pero muy a menudo no lo eran” (Allen 1959).
El año 1974, Karl Pribram, director del Stanford Univeristy´s Neuropsychology Institute, escribió: “Hubiera preferido que me practicaran una pequeña lobotomía, antes que sufrir una serie de shocks electroconvulsivos […] Conozco el aspecto que tiene el cerebro después de una serie de shocks, y no es algo muy agradable de ver” (pág. 10).
También se descubrió que las tomografías computarizadas (TC) revelaban un incremento en la atrofia del lóbulo frontal en las personas que sufrían depresión (Calloway et al. 1981; UK ECT Review Group 2003) y los esquizofrénicos (Weinberger et al. 1979) que habían sido tratados con TEC. Algunos defensores de la TEC, sin embargo, racionalizaron los peligros que conllevaba esta terapia argumentando que los fármacos antipsicóticos (v. Cap. 9) todavía son más peligrosos:

Puede que la TEC haya aumentado su popularidad […] como consecuencia de que cada vez se han identificado más daños cerebrales duraderos, y a veces incluso irreversibles, debidos a los fármacos neurolépticos. (¡En este caso los daños cerebrales no son ligeros, sino que son tan obvios que incluso cualquier eventual observador se daría cuenta de ellos!)
(Small y Small 1984: 34)

Muertes producidas por la TEC

Tanto los manuales de psiquiatría como los informes oficiales afirman que el riesgo de muerte como consecuencia de la TEC es muy bajo. El informe de la APA (2001) es un buen ejemplo de ello. Cabe destacar, en primer lugar; a quién seleccionaron los psiquiatras para valorar la seguridad de la TEC. Seis de los ocho miembros del Task Force eran directores de servicios de TEC, este grupo también incluía a los presidentes y los ex presidentes de la Association for Convulsive Therapy, así como al director del Journal of ECT. Tres de ellos tenían intereses económicos en empresas que fabricaban aparatos para la TEC.
El APA Task Force Report (2001) dedica sólo una de sus 245 páginas a las muertes, a las cuales denomina “Aspectos Generales”, y proclama: “Las estimaciones que se han publicado, elaboradas a partir de un gran número de grupos de pacientes durante algunas décadas, informan de que se producen cuatro muertes por cada 100.000 tratamientos”. Pero esto no es cierto, ya que un informe del año 1977, elaborado por el British College of Psychiatrists citaba estudios que recogían unos índices de entre cuatro y nueve muertes por cada 100.000 tratamientos. El informe de la APA, además, dice que el índice de muertes “parece haberse reducido durante los últimos años” y afirma, sin citar ningún estudio, que “Una estimación actual razonable” es “una muerte por cada 10.000 pacientes o una muerte por cada 80.000 tratamientos” (el desarrollo normal de la enfermedad en un paciente implica ocho tratamientos con TEC).
El informe del equipo de trabajo vuelve a anunciar, tal y como se ha hecho durante años, que el índice de muertes producidas por TEC es prácticamente el mismo que el de las muertes causadas por la anestesia general en las intervenciones quirúrgicas menores (Abrams 1997b). Este informe ignora, convenientemente, el hecho de que, aunque esto fuera cierto en el caso de un tratamiento de TEC, el riesgo que corre cada paciente que recibe TEC es ocho veces mayor (el promedio de sesiones de TEC que conlleva un tratamiento) que en el caso de la cirugía menor. El año 1957, Impastato recogió 254 muertes debidas a la TEC y calculó que el índice de muertes era de una por cada 1.000 pacientes, en general, pero que el índice de muertes en pacientes de más de 60 años (actualmente son el modelo de paciente para la TEC) era de uno por cada doscientos, un índice 50 veces más elevado que el que indicaba la APA.
Al igual que sucede con los demás efectos adversos de la TEC, se suele sugerir que este desafortunado efecto adverso sólo se producía “en las malas épocas del pasado”, antes de que se introdujera la TEC modificada. Sin embargo, el año 1978, Leonard Frank revisó 28 artículos en los que los psiquiatras habían informado espontáneamente de las muertes relacionadas con la TEC. De 130.216 pacientes que habían sido tratados con TEC, se habían producido noventa muertes relacionadas con el tratamiento, una muerte por cada 1.447 personas, lo que significa una cifra siete veces mayor que la que había aportado la APA.
Un informe realizado el año 1980, pedía a los psiquiatras británicos que informaran de las muertes relacionadas con la TEC (Pippard y Ellam 1981). Excluyendo las muertes que se produjeron más de 72 horas después del tratamiento, se informó de cuatro muertes de entre 2.594 pacientes, lo que implica una por cada 648,5 personas, una cifra 15 veces mayor a la de la APA. De los seis más que murieron durante las semanas siguientes a la TEC, dos murieron por ataques cardíacos y uno por ataque de apoplejía, dos de las causas más habituales de muerte por TEC (Impastato 1957; Kennedy 1981). La inclusión de estas tres muertes produce un índice de mortalidad de una muerte por cada 371 pacientes que reciben TEC. Este índice es bastante coherente con un estudio noruego anterior en el que tres de cada 893 mujeres (una de cada 298) murió como consecuencia de la TEC (Strensrud 1958). (En una crítica sobre estas conclusiones, Kendell [1981] afirma que las tres habían sufrido trastornos cerebrales previos. Imagínense tener que explicar esto a los familiares). De cerca de 1.700 pacientes que recibieron TEC en Texas, 8 murieron en 2 semanas, un índice de uno cada 212 (Breggin 1997).
Todas estas cifras, mucho mayores que el índice que publican las fuentes oficiales actualmente, se basan principalmente en las muertes notificadas por los responsables de administrar la TEC. Un estudio sobre la actitud de los pacientes (Freeman y Kendell 1980) proporcionó sin quererlo, una cifra más objetiva. Los investigadores querían entrevistar a 183 personas un promedio de un años después de haber recibido la TEC, pero veintidós de ellos (12 %) o habían muerto o habían desaparecido, doce (7 %) realmente habían muerto y, de estos doce, cuatro se habían suicidado. Dado que es imposible determinar si los suicidios se debían, en parte, a la depresión que los pacientes sufrieron como consecuencia de la pérdida de memoria, no puedo incluirlos en el índice de mortalidad. Si sólo contamos las dos muertes que se produjeron durante la TEC, el índice de mortalidad fue uno de cada 91,5 pacientes. Esta cifra, más de 100 veces mayor a la del último cálculo de la APA (uno de cada 10.000 pacientes), no se cita en el informe de la APA ni, que yo sepa, en ningún otro informe o artículo. Y el UK ECT Review Group no menciona ninguno de los estudios que muestran índices superiores a los que aporta la APA.
Los estudios de seguimiento a largo plazo, que analizan todas las causas de muerte en general, dibujan una imagen poco clara. Tal como hemos comentado, Avery y Winokur (1976) hallaron un índice menor de muertes (p. ej., por cáncer) en los pacientes que habían recibido TEC. Sin embargo, un estudio elaborado con 372 personas que habían sido tratadas con TEC constató que dieciocho (5 %) habían muerto durante menos de 2 años de tratamiento. Esta cifra era considerablemente mayor que la de 8,2 (2 %) muertes, que es la que se considera normal para la misma edad y sexo, y también era notablemente mayor que la de 22 muertes en un grupo de 704 pacientes con depresión (3 %) de características simila
res, pero que no recibieron TEC (Black et al. 1989). Un estudio reciente elaborado en Australia (Brodarty et al. 2000) halló un índice de mortalidad en los pacientes que habían sido tratados con TEC del 21 % durante 2 años para el grupo de edad con más posibilidades de recibir la TEC (entre 65 y 74 años).
Los defensores de la TEC siguen realizando afirmaciones engañosas acerca de los índices de mortalidad. Abrams (1997 a) incluso llegó a afirmar que “la magnitud del índice de mortalidad asociado con la TEC es menor que la del índice de muerte natural en la población general” (pág. 125). Estas afirmaciones ignoraban todas las constataciones que acabamos de citar.

Conclusión

Para quienes prescriben la TEC, reconocer el riesgo real de muerte o el verdadero alcance de los daños cerebrales resulta prácticamente imposible, ya que se expondrían a la condena moral y a graves consecuencias legales y económicas.
Podemos concluir con seguridad que todos los casos de TEC producen la pérdida de los recuerdos correspondientes al período de tiempo que rodea al tratamiento. En algunos casos la pérdida de memoria es recurrente y afecta a un período de tiempo mayor, mientras que en otros casos es grave y permanente. Además de la naturaleza espantosa del “tratamiento”, las personas a quienes se aplica la TEC también sufren “una compleja variedad de respuestas emocionales, que incluyen el sentimiento de humillación, la docilidad exagerada, el fracaso, el menosprecio, la traición, la falta de confianza, la degradación y la sensación de que se ha abusado de ellos y se les ha agredido” (Johnstone 1999: 76). Los beneficios que obtienen quienes se ven expuestos a estos riesgos y al escaso, pero no por ello poco importante, riesgo de muerte, son mínimos o nulos, incluso a corto plazo, y no existe prueba alguna de que en ningún caso el tratamiento implique un beneficio que dure más de unos días. La TEC no ayuda a prevenir el suicidio, sino todo lo contrario, en algunos casos puede precipitarlo. Los beneficios a corto plazo que obtienen algunos pacientes sencillamente no compensan el riesgo que implica este tratamiento. En otras ramas de la medicina, cualquier tratamiento con un desequilibrio tan abrumador entre los riesgos y los beneficios que comporta se consideraría que no es ético y, si los profesionales implicados se negaran a regularlo, se convertiría en ilegal. Llegará el día en que esto suceda.
En el ámbito internacional, el uso de la TEC ha ido decreciendo constantemente. En Finlandia, por ejemplo, el índice de pacientes internos que la recibían, que había llegado a ser del 14 %, se ha mantenido en el 2 % desde el año 1964 (Huuhka et al. 2000). En Estados Unidos, donde las campañas en contra de la TEC fueron particularmente eficaces, el número de pacientes internos que recibían la TEC se disminuyó en el 46 % entre 1975 y 1980, cuando alcanzó la reducida cifra de 33.384 (Thompson y Blaine 1987). No obstante, entre 1980 y 1986, el uso de la TEC en Estados Unidos se incrementó como consecuencia, exclusivamente, de la elección de las personas mayores como objetivo de este tipo de tratamiento (Thompson et al. 1994). Tanto los defensores como los detractores de la TEC han calculado que actualmente en Estados Unidos, cada año unos 100.000 ciudadanos son tratados con TEC (Breggin 1997; Fink 2000). En Europa, en cambio, no se produjo el mismo renacimiento entusiasta que tuvo lugar en Estados Unidos. En Inglaterra, por ejemplo, los índices han ido descendiendo progresivamente desde finales de los años setenta. Así, el año 1980, la TEC se administró en 159.600 casos, pero en 1989 la cifra había descendido a 109.707, y el año 1999, en un período de 3 meses, se administró a 16.482, lo que representa una cifra anual de 65.928 casos (Department of Health 1989, 1999). En 20 años, el uso de la TEC en Inglaterra había descendido en el 59 %. Si se mantiene la cifra promedio de reducción de 4.700 casos por año, en Inglaterra la TEC desaparecerá el año 2013.
Sin duda, la abrumadora mayoría de este número cada vez más reducido de psiquiatras que siguen utilizando la TEC lo hacen con las mejores intenciones. Están convencidos de que la TEC es un procedimiento médico para tratar una enfermedad. Sin embargo, las pruebas que aportan las investigaciones realizadas indican que la TEC es un ejemplo actual de la continuación de un proceso que hemos visto en nuestro repaso histórico (v. Cap. 2) de las teorías simplistas que se utilizan para presentar unos tratamiento punitivos y perjudiciales como beneficiosos para los “dementes”. Esperemos que sea sólo cuestión de tiempo que la TEC se considere como otro inútil y erróneo intento del pasado por intimidar y producir un shock en los pacientes angustiados y, de este modo, devolverles la “cordura”. Las investigaciones indican que, cuanto más pronto esto suceda, mejor será para todos.
Los más famosos entusiastas de la TEC han planificado para nosotros la forma de acelerar este proceso. Max Fink (2001: 11) nos recuerda, sin ocultar su indignación, que sólo cuando las organizaciones profesionales de psicoterapeutas, psicólogos, psicoanalistas, enfermeras, trabajadores sociales y el clero “adoptaron una postura pública para restringir la disponibilidad de la TEC” y “grupos no especializados, muchos de ellos liderados por antiguos pacientes” exigieron que “la TEC y la lobotomía se ilegalizaran”, la TEC quedó retenida en el pasado.

*John Read es Director de Psicología Clínica en la Universidad de Auckland, y en la Acute Psychiatric Inpatient Unit del Auckland Hospital (Nueva Zelanda). Es miembro de la International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia and other Psychoses (ISPS) y lo fue también de la ISPS Task Force dedicada a reunir pruebas científicas sobre la efectividad de diversas modalidades de tratamiento de la psicosis. En 2004 fue invitado a pronunciar el discurso de Annual Frieda Fromm-Reichmann Memorial Lecture en la Washington School of Psychiatry.

Texto extraído del libro “Modelos de locura” (John read, Loren R. Mosher, Richard P. Bentall. Editorial Herder 2006)

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