EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: ¿ENTREVISTAS O CUESTIONARIOS?

Javier Fernández-Montalvo1, Enrique Echeburúa.

Universidad Pública de Navarra, Universidad del País Vasco.

Estas limitaciones se acentúan más aún cuando se trata de evaluar los trastornos de personalidad. Debido al carácter egosintónico de la mayor parte de ellos, se producen con frecuencia numerosos sesgos o errores en las respuestas de los sujetos. La falta de reconocimiento del problema, la escasa motivación, la simulación o la deseabilidad social son factores que se acentúan en este tipo de alteraciones. Por ello, en general, el valor de los autoinformes es más limitado aún en el ámbito de los trastornos de personalidad.

En contraste con estas limitaciones, las entrevistas clínicas son de mayor utilidad para la evaluación de los trastornos de personalidad. Así, por ejemplo, permiten evaluar aspectos de difícil valoración con escalas autoaplicadas: conciencia de enfermedad, ideas delirantes, etcétera. Además, ofrecen al clínico la oportunidad de preguntar al paciente ejemplos concretos de situaciones reales, que, entre otras cosas, sirven para distinguir los problemas situacionales de los rasgos de personalidad.

Sin embargo, las entrevistas estructuradas existentes en la actualidad para la evaluación de los trastornos de personalidad -la Structured Clinical Interview for DSM-III (SCID-II) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1989) o el International Personality Disorder Examination (IPDE) (Loranger, 1995), por citar las más utilizadas- son muy largas y farragosas y, por tanto, requieren mucho tiempo para su aplicación. Ello las convierte en poco operativas, sobre todo en Centros de Salud Mental, muy marcados por la presión asistencial existente.

Como consecuencia, se tiende a prescindir de ellas y a recurrir, en aquellos casos en los que se sospecha la presencia de un trastorno de personalidad, a los cuestionarios -principalmente el MCMI-II (Millon, 1997)-, que son más cómodos para el clínico y no requieren un tiempo tan elevado para su cumplimentación.

Ahora bien, la pregunta resultante es la siguiente: ¿son fiables los resultados obtenidos con este tipo de instrumentos a la hora de evaluar los trastornos de personalidad?

En el artículo que sirve de referencia para este texto (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2006), los autores comparan sus propios estudios que evalúan los trastornos de personalidad mediante cuestionarios, con aquellos que utilizan entrevistas clínicas. En algunos casos, se muestran incluso las discrepancias observadas cuando se utilizan ambos tipos de instrumentos con una misma muestra clínica de pacientes.

No se trata, en modo alguno, de una revisión exhaustiva de todos los estudios sobre comorbilidad con los trastornos de personalidad, sino de ejemplificar, en algunos trastornos psicopatológicos (el alcoholismo, la adicción a la cocaína, el juego patológico y los trastornos de la conducta alimentaria), este tipo de discrepancias observadas, según sean los instrumentos de evaluación utilizados.

A modo de resumen, los resultados de esta revisión muestran, en primer lugar, una amplia heterogeneidad de resultados en los estudios llevados a cabo hasta la fecha sobre la comorbilidad de los cuadros clínicos del Eje I con los trastornos de personalidad. Al margen de las imprecisiones conceptuales de la clasificación actual de los trastornos de personalidad, resulta curioso observar las amplias diferencias entre los distintos estudios, en función de los instrumentos de evaluación utilizados.

El grado de concordancia entre los autoinformes y las entrevistas clínicas es muy bajo, lo que indica una baja fiabilidad en el diagnóstico de estos trastornos. Más en concreto, las investigaciones que utilizan cuestionarios tienden a encontrar tasas significativamente más altas de trastornos de personalidad que las que recurren a entrevistas estructuradas.

Se puede, por ello, concluir que los autoinformes presentan una tendencia a sobrediagnosticar trastornos de personalidad. Las entrevistas clínicas, en cambio, son más estrictas y conservadoras, por lo que las tasas de prevalencia son más bajas, incluso con diferencias significativas cuando se utilizan ambos tipos de instrumentos con una misma muestra clínica.

Las ventajas aparentes de los cuestionarios autoadministrados en el ámbito clínico -su mayor comodidad, el ahorro de costes y de tiempo, etc.- comportan un detrimento en la calidad de la evaluación y los hace, por tanto, poco fiables para, al menos, el diagnóstico de los trastornos del Eje II.

Probablemente la causa de este hecho no se deba en exclusiva a los instrumentos de evaluación utilizados. Los trastornos de personalidad constituyen, hoy por hoy, una categoría diagnóstica de gran imprecisión conceptual. Como consecuencia, el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la práctica clínica tiende a ser poco fiable, en parte por la definición poco precisa de estos trastornos, y en parte por la inexistencia de instrumentos de medida adecuados.

Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de muchos síntomas egosintónicos y socialmente indeseables, de los que el sujeto no es consciente o que tiende a ocultar. Por ello, su criterio sobre su propia conducta no puede constituirse en el único punto de referencia.

No es muy adecuado, por ejemplo, preguntarle a un paciente con una personalidad antisocial, si ha mentido repetidamente, si le importa o no la verdad o si carece de remordimientos. Asimismo, determinados cuadros clínicos presentan síntomas que también forman parte de algunos trastornos de personalidad. Un ludópata, por ejemplo, puede contestar afirmativamente a todos los ítems de un cuestionario que pregunten acerca de los robos y de las mentiras, que son dos características habituales del juego patológico. Sin embargo, ello no significa necesariamente que presente un trastorno antisocial de la personalidad, aunque la mera corrección del autoinforme así lo indique.

Parece, por tanto, desaconsejable utilizar cuestionarios para evaluar trastornos de personalidad en pacientes con una clara ausencia de conciencia de enfermedad y/o que presentan síntomas socialmente indeseables.

Por otra parte, el diagnóstico de un trastorno de personalidad precisa ahondar más en las características específicas del trastorno y valorar en qué medida obedece a una personalidad alterada o a un cuadro clínico concreto.

La evaluación de los trastornos de personalidad requiere, por definición, una evaluación longitudinal, es decir, de toda la biografía de la persona. Ello supone una gran diferencia -y una dificultad adicional- respecto a la evaluación de los trastornos mentales del Eje I, que suele ser más transversal y toma en consideración prioritariamente los síntomas presentes en la actualidad.

Las fuentes de información actualmente disponibles son: a) las entrevistas y el juicio del clínico, b) los cuestionarios autoadministrados, y c) las informaciones complementarias de los familiares o personas que conviven con el paciente. Respecto a esta última fuente, el papel de la misma puede no ser importante en las alteraciones del Eje I (porque el síndrome suele ser inmediatamente
observable), pero sí en los trastornos de personalidad (por el carácter histórico de dichos trastornos).

Si bien la validez de cada una de estas fuentes está aún por establecer, la utilización conjunta de todas ellas, así como la observación a lo largo del tiempo, parecen potenciar la validez del diagnóstico.

Fuente:http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=1392

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