La internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos

Universidad de Chile

Departamento de Pregrado

Cursos de Formación General

www.cfg.uchile.cl

Curso: “Libertad y coacción”

Thomas SZASZ

“La internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos: un crimen de lesa humanidad”

9. La internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos:

un crimen de lesa humanidad (Thomas Szasz)
I

Desde hace cierto tiempo vengo sosteniendo que la reclusión involuntaria de personas en establecimientos de salud mental es una forma de encarcelamiento; que tal privación de la libertad es contraria a los principios morales encarnados en la Declaración de la Independencia y la Constitución de Estados Unidos y que representa una crasa violación de los conceptos contemporáneos acerca de los derechos humanos fundamentales. La costumbre de que hombres «sanos» encarcelen a sus congéneres «insanos» en «hospitales para enfermos mentales» es comparable a la de los blancos que rivalizaban a los negros. En otras palabras, considero que la reclusión involuntaria constituye un crimen de lesa humanidad.

Las instituciones y prácticas sociales vigentes, en especial las de antigua data, son por lo general sentidas y aceptadas como buenas y útiles. Durante miles de años la esclavitud fue considerada un medio social «natural» de obtener mano de obra humana, aceptado por la opinión pública, el dogma religioso, la Iglesia y el Estado; fue abolida hace apenas cien años en Estados Unidos, y sigue siendo una práctica social muy difundida en ciertas regiones del mundo, sobre todo en África. La reclusión de los insanos gozó desde sus comienzos, hace aproximadamente tres siglos, de una aceptación igualmente amplia; médicos, letrados y legos sostuvieron de consuno la conveniencia terapéutica y la necesidad social de la psiquiatría institucional. A mi afirmación de que la reclusión de los insanos es un crimen de lesa humanidad puede entonces objetársele —como de hecho ocurrió— primero, que es beneficiosa para los enfermos mentales, y segundo, que es necesaria para proteger a los miembros mentalmente sanos de la sociedad.

Como ejemplo del primer argumento citemos a Slovenko: «Confiar únicamente en los procedimientos voluntarios de internación hospitalaria implica ignorar el hecho de que algunas personas pueden desear recibir atención y custodia pero ser incapaces de expresar su deseo de manera directa». El encarcelamiento en los hospitales neuropsiquiátricos es descrito aquí —¡por un profesor de derecho!— como un servicio que el Estado presta a las personas porque estas lo «desean» pero no saben cómo pedirlo. Por su parte, Félix defiende la internación involuntaria diciendo simplemente: «Lo que tenemos ante nosotros son enfermedades de la mente [las bastardillas son del autor]». Como ejemplo del segundo argumento mencionaré la opinión de Guttmacher sobre mi libro Law, liberty and psychiatry: «…un libro pernicioso, […] que sin duda provocará una intolerable e injustificada angustia en las familias de los pacientes psiquiátricos». Se admite con ello que las famillas de los «pacientes psiquiátricos» suelen recurrir al uso de la fuerza con el fin de controlar a sus «seres queridos», y que cuando se les llama la atención sobre este hecho se sienten confundidos y culpables. Félix, en cambio, define simplemente como deber del psiquiatra proteger a la sociedad: «el psiquiatra del futuro será, como el de hoy, uno de los guardianes de su comunidad».

Estas explicaciones convencionales acerca de la naturaleza y aplicaciones de la reclusión no son, sin embargo, otra cosa que meros justificativos, aceptados por la cultura, de ciertas formas cuasimédicas de control social, ejercidas especialmente contra individuos y grupos cuyo comportamiento no viola las leyes penales pero amenaza los valores sociales establecidos.
II

¿Qué pruebas hay de que la reclusión no cumple el propósito de ayudar o de tratar a personas cuya conducta se desvía de las normas sociales prevalecientes o las amenaza, y que por los inconvenientes que causan a sus familiares, vecinos o jefes pueden ser incriminados «enfermos mentales»?

1. Las pruebas médicas. La enfermedad mental es una metáfora. Si por «enfermedad» entendemos un trastorno de los mecanismos fisicoquímicos del organismo humano, podemos afirmar que lo que denominamos enfermedades mentales funcionales no son en absoluto enfermedades. Las personas que, según se dice, sufren esos trastornos son desviados o ineptos sociales, o están en conflicto con individuos, grupos o instituciones. Si no sufren ninguna enfermedad, es imposible «tratarlos» como si la sufrieran.

Aunque la expresión «enfermo mental» se aplica habitualmente a personas que no padecen ninguna enfermedad orgánica, a veces se la aplica a personas que sí la padecen (p. ej., a personas intoxicadas con alcohol y otras drogas, o a ancianos que sufren una lesión degenerativa del cerebro). No obstante, cuando se interna en forma involuntaria a personas que tienen lesiones cerebrales demostrables, el objetivo primordial es ejercer un control social sobre su conducta; el tratamiento de la enfermedad es, en el mejor de los casos, un argumento secundario. A menudo la terapia es inexistente, y la custodia es apodada «tratamiento».

En suma, la reclusión de personas con «psicosis funcionales» cumple una finalidad moral y social, no médica ni terapéutica. De ahí que si futuras investigaciones demostraran que ciertos estados que ahora se consideran enfermedades mentales «funcionales» son «orgánicos», mi argumentación contra la internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos no se vería afectada por ello.

2. Las pruebas morales. En las sociedades libres, la relación entre médico y paciente se funda en el supuesto legal de que el individuo es «dueño» de su cuerpo y de su personalidad. El médico sólo puede examinar y tratar a un paciente con su consentimiento; este último es libre de rechazar el tratamiento (p. ej., puede negarse a ser operado por un cáncer). Luego de su muerte, la «propiedad» de su cuerpo se trasfiere a sus herederos: para practicar una autopsia, el médico debe obtener el permiso de los parientes. John Stuart Mill sostuvo explícitamente que «…cada persona es el custodio apropiado de su salud corporal, mental o espiritual». La reclusión es incompatible con este principio moral.

3. Las pruebas históricas. La práctica de la reclusión floreció mucho antes de que hubiese «tratamientos» mentales o psiquiátricos o «enfermedades mentales». En realidad, la locura o la enfermedad mental no fue siempre una condición necesaria para la reclusión. En el siglo XVII, por ejemplo, «los hijos de artesanos y otros habitantes pobres de París, cuya edad fuera inferior a los 25 años, […] las muchachas pervertidas o en evidente peligro de ser pervertidas» y otros «miserables» de la comunidad, como los epilépticos, los sifilíticos y los menesterosos con enfermedades crónicas de todo tipo, eran considerados candidatos apropiados para su internación en el Hôpital Général. Y cuando en 1860 la señora Packard fue encarcelada por desavenencias con su marido, que era ministro, las leyes de reclusión del estado de Illinois establecieron claramente que «las mujeres casadas […] pueden, ser internadas o mantenidas en el hospital a requerimiento de su esposo o tutor […] sin la evidencia de insanía exigida en otros casos». No es casual, por cierto, que esta ley fuera sancionada y puesta en vigor más o menos por la misma época en que Mill publicó su ensayo La sujeción de las mujeres.

4. Las pruebas literarias. La internación involuntaria de enfermos mentales desempeña un papel importante en gran número de cuentos y novelas de muchos países. Ninguno de los que he leído la describen como beneficiosa para la persona internada; por el contrario, siempre se la pinta como un dispositivo al servicio de intereses contrarios a los del llamado «paciente».
III

Que la reclusión de las personas «mentalmente enfermas» sea necesaria para la protección de las personas «mentalmente sanas» es algo más difícil de refutar, no porque sea valedero sino a causa de la extrema vaguedad del peligro que supuestamente plantean los «pacientes mentales».

1. Las pruebas médicas. Se aplica aquí el mismo razonamiento anterior: si la «enfermedad mental» no es una enfermedad, no hay justificativos médicos para proteger a las personas contra una enfermedad. La analogía entre la enfermedad mental y una enfermedad contagiosa queda entonces echada por tierra: las razones para aislar a los enfermos con tuberculosis o fiebre tifoidea, o para restringir de algún modo su libertad de acción, no pueden hacerse extensivas a los pacientes con «enfermedades mentales».

Además, como la concepción psiquiátrica de la enfermedad mental que goza de aceptación actualmente no distingue entre la enfermedad como estado biológico y como rol social, no solo es falsa sino también peligrosamente engañosa, sobre todo si se la utiliza para justificar determinadas acciones sociales. Según dicha concepción, la enfermedad mental tiene «existencia objetiva», independientemente de sus «causas» (anatómicas, genéticas, químicas, psicológicas o sociales). Una persona tiene o no tiene una enfermedad mental; o es mentalmente enferma, o es mentalmente sana. Aun cuando el rol de paciente mental le sea impuesto contra su voluntad, su «enfermedad mental» existe «objetivamente»; y aun cuando nunca sea tratada como paciente mental, como sucede con una Persona Muy Importante, su «enfermedad mental» sigue existiendo «objetivamente», con independencia de las actividades del psiquiatra.

El resultado de todo ello es que la expresión «enfermedad mental» se adapta a la perfección para las mistificaciones: pasa por alto la cuestión decisiva de si el individuo asume el rol de paciente mental en forma voluntaria, y por ende desea mantener algún tipo de intercambio personal con un psiquiatra, o si se lo coloca en ese rol contra su voluntad, y por ende se opone a mantener tal intercambio. Luego, esta confusión se emplea de manera estratégica, ya sea por el sujeto mismo para defender sus propios intereses, o por sus adversarios para defender los de ellos.

En contraste con esta concepción, yo sostengo, primero, que el paciente mental internado contra su voluntad es, por definición, el ocupante de un rol adscrito; y segundo, que su «enfermedad mental» —a menos que esta expresión se aplique exclusivamente a lesiones o disfunciones demostrables del cerebro— es siempre el producto de la interacción entre psiquiatra y paciente.

2. Las pruebas morales. El elemento decisivo de la internación involuntaria en hospitales neurosiquiátricos es la coacción. Como la coacción es un acto de ejercicio de poder, es siempre un acto moral y político. Por consiguiente, sea cual fuere su justificación médica, la internación es en lo fundamental un fenómeno moral y político, así como la esclavitud fue en lo fundamental un fenómeno moral y político, cualquiera que haya sido su justificación antropológica y económica.

Aunque los métodos psiquiátricos de coacción son indiscutiblemente útiles para quienes los emplean, no son sin duda indispensables para solucionar los problemas que los llamados «pacientes mentales» plantean a quienes los rodean. Si un individuo amenaza a otros en virtud de sus creencias o de sus acciones, hay otros métodos para tratarlo que no los «médicos»: si su comportamiento fue ofensivo desde el punto de vista ético, podrían aplicársele sanciones morales; si trasgredió la ley, podrían aplicársele sancioncs legales. A mi entender, tanto las sanciones morales informales (el ostracismo, el divorcio) como las jurídicas formales (una multa, una condena de cárcel) son más honorables y menos atentatorias contra el espíritu humano que la seudomédica sanción psiquiátrica de internar al sujeto en un hospital.

3. Las pruebas históricas. La reclusión de las personas llamadas «enfermos mentales» protege sin duda a la comunidad contra ciertos problemas. Si no lo hiciese, la práctica no habría surgido ni subsistido. Pero lo que debemos preguntarnos no es si la reclusión protege o no protege a la comunidad de los «pacientes mentales peligrosos», sino más bien cuál es el peligro contra el que la protege, y por qué medios lo hace. ¿En qué sentido eran peligrosos las prostitutas y vagabundos de París en el siglo XVII? ¿y las mujeres casadas de Illinois en el siglo XIX?

Por lo demás, es significativo que son pocas las personalidades importantes de los últimos cincuenta años, más o menos, a las que los psiquiatras no les hayan diagnosticado algún tipo de «enfermedad mental». Barry Goldwater fue titulado «esquizofrénico paranoide», Whittaker Chambers, «personalidad psicopática»; Woodrow Wilson, «un neurótico» con frecuencia «muy próximo a la psicosis» y de Jesús se dijo que tenía «una degeneración mental congénita» y un «sistema delirante fijo», y que era un «paranoide» con un «cuadro clínico [tan típico] que es inconcebible que se pueda incluso cuestionar la exactitud del diagnóstico». La nómina es interminable.

A veces, los psiquiatras declaran a una misma persona sana e insana, según los dictados políticos de sus superiores y las exigencias sociales del momento. Antes de su proceso y ejecución, Adolph Eichmann fue examinado por varios psiquiatras, todos los cuales lo hallaron normal; luego de ser ejecutado, se dieron a conocer y tuvieron amplia difusión «pruebas médicas» de su insania.

De acuerdo con lo que sostiene Hannah Arendt, «media docena de psiquiatras habían certificado que él [Eichmann] era “normal”». Uno de los psiquiatras aseveró que «…toda su perspectiva mental, la actitud que tenía hacia su mujer e hijos, sus padres, hermanos y amigos» era «no solo normal sino digna de emulación». Y el pastor que lo visitaba regularmente en la prisión declaró que era «un hombre con ideas muy positivas». Una vez ejecutado, Gideon Hausner, fiscal general de Israel, que había dirigido la acusación, reveló en un artículo aparecido en The Saturday Evening Post que, según el diagnóstico de los psiquiatras, Eichmann era «un hombre obsesionado por un impulso peligroso e insaciable a matar», «una personalidad sádica, pervertida».

Que hombres como los que acabo de mencionar sean o no considerados «peligrosos» depende de las creencias religiosa; convicciones políticas y situación social del observador. Por otra parte, la «peligrosidad» de tales personas —pensemos de ellas lo que pensáremos— no es análoga a la de un individuo con tuberculosis o fiebre tifoidea; ni tampoco es lo mismo suprimir la «peligrosidad» de esas personas que suprimir la «infecciosidad» de alguien afectado por una enfermedad contagiosa.

En síntesis: sostengo —y afirmo que las pruebas histórica me dan la razón— que ciertas personas son recluidas en hospitales neuropsiquiátricos no porque sean «peligrosas» ni por que estén «mentalmente enfermas», sino porque son los chivos emisarios de la sociedad, cuya persecución es justificada por la propaganda y la retórica psiquiátricas.

4. Las pruebas literarias. Nadie discute que la hospitalización involuntaria de los llamados insanos peligrosos «protege» a la comunidad; las discrepancias surgen respecto de la naturaleza de la amenaza que enfrenta la sociedad y los métodos y legitimidad de la protección que ofrece. En este sentido cabe recordar que la esclavitud también «protegía» a la comunidad: liberaba a los dueños de esclavos del trabajo manual. La reclusión ampara del mismo modo, a los miembros de la sociedad no internados; en primer lugar, les evita tener que adaptarse a las molestas y peculiares exigencias de ciertos miembros de la comunidad que no han violado ningún estatuto legal; y, en segundo lugar, les evita tener que acusar, iniciar proceso, condenar y castigar a miembros de la comunidad que han violado la ley pero que no serían condenados por un tribunal, o si lo fueran, no podría mantenérselos encerrados en una prisión tan eficazmente o durante tanto tiempo como es posible hacerlo en un hospital neuropsiquiátrico. Las pruebas literarias a que antes hemos aludido prestan pleno apoyo a esta interpretación de la función que cumple la internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos.
IV

He sugerido que la reclusión constituye un dispositivo social mediante el cual una parte de la sociedad se asegura ciertas ventajas a expensas de otra. Para ello, los opresores deben poseer una ideología que justifique sus finalidades y acciones, y deben contar con el poder de policía del Estado para imponer su voluntad a los oprimidos. ¿Qué es lo que hace de ese dispositivo social un «crimen de lesa humanidad»? Podría argüirse que el uso del poder del Estado es legítimo cuando los ciudadanos respetuosos de la ley castigan a los trasgresores. ¿Qué diferencia hay entre este uso del poder del Estado y el que se le da en el caso de la reclusión?

En primer término, la diferencia entre recluir al «insano» y encarcelar al «delincuente» es la misma que entre el imperio del hombre y el imperio de la ley: los «insanos» son sometidos a los controles coactivos del Estado porque personas más poderosas que ellos los han titulado «psicóticos», mientras que los «delincuentes» son sometidos a dichos controles porque han violado normas legales iguales para todos.

La segunda diferencia entre estos dos procedimientos reside en sus finalidades expresas. El propósito principal de encarcelar a los delincuentes es proteger las libertades de los miembros de la sociedad respetuosos de la ley. Como el individuo sujeto a reclusión no es considerado una amenaza a la libertad en la misma forma que el delincuente (si lo fuera, sería procesado), su separación de la sociedad no puede justificarse con los mismos argumentos. La reclusión debe basarse en sus potencialidades terapéuticas: su capacidad de restituirle al «paciente» su «salud mental». Pero si la única manera de lograr esto es privar al individuo de su libertad, la «internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos» se convierte en un camuflaje verbal para lo que es, en la práctica, un castigo. Este castigo «terapéutico» difiere, sin embargo, de los castigos jurídicos tradicionales por cuanto el delincuente acusado tiene a su disposición una profusa panoplia de medidas constitucionales que lo protegen, contra la falsa acusación y la opresión penal, mientras que el paciente mental acusado carece por completo de esa forma de protección.

Con el fin de dar mayor fundamento a esta concepción de la reclusión involuntaria y de situarla en una perspectiva histórica, repasaré brevemente las similitudes entre la esclavitud y la psiquiatría institucional. (Por «psiquiatría institucional» entiendo, en general, las intervenciones psiquiátricas que les son impuestas a ciertas personas por otras, y que se caracterizan porque el cliente o «paciente» ostensible pierde por completo el control sobre su participación en la relación con el especialista. El «servicio» paradigmático que presta la psiquiatría institucional es, desde luego, la internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos.)
V

Supóngase que una persona quiere estudiar la esclavitud. ¿Cómo procedería para ello? Podría comenzar estudiando a los esclavos mismos. Encontraría entonces que son en general personas incultas, brutales, pobres, y quizá concluyera que la esclavitud es su situación social apropiada o «natural». En verdad, tales fueron los métodos y conclusiones de una cantidad innumerable de personas a través de los tiempos. Hasta el gran Aristóteles sostuvo que los esclavos eran «naturalmente» inferiores y por ende era justo que fueran sometidos. «Desde el momento de su nacimiento», dijo, «algunos están destinados al sometimiento, otros a gobernar». Esto se asemeja al concepto moderno de «criminalidad psicopática» y «esquizofrenia» como enfermedades de origen genético.

Otro estudioso, «prejuiciado» por su desprecio por la institución de la esclavitud, podría proceder de manera diferente. Afirmaría que no puede haber esclavos sin amos que los sometan, y consideraría en consecuencia que la esclavitud es un tipo de relación humana y, en general, una institución social sustentada en la costumbre, la ley, la religión y la fuerza. Desde este punto de vista, para estudiar la esclavitud es tan importante estudiar a los amos como a los esclavos.

Este último punto de vista goza hoy de aceptación general con respecto a la esclavitud, pero no con respecto a la psiquiatría institucional. La «enfermedad mental» del tipo que se encuentra en los hospitales neuropsiquiátricos ha sido investigada durante siglos, y sigue siéndolo en la actualidad, en una forma bastante parecida a como se estudiaba a los esclavos en el Sur de Estados Unidos antes de la Guerra de Secesión. La «existencia» de esclavos se daba por sentada, observando y clasificando consecuentemente sus características biológicas y sociales. En nuestros días, se da análogamente por sentada la «existencia» de «pacientes mentales»; de hecho, esta muy difundida la creencia de que su número es cada vez mayor. La tarea del psiquiatra consiste, pues, en observar y clasificar las características biológicas, psicológicas y sociales de tales pacientes. Esta perspectiva es una manifestación, en parte, de lo que he denominado «el mito de la enfermedad mental», o sea, de la idea de que las enfermedades mentales son similares a las orgánicas, y en parte de la gran necesidad que tiene el psiquiatra de negar la complementariedad básica de su relación con el paciente mental involuntario. El mismo tipo de complementariedad prevalece en todas aquellas situaciones en que una persona o bando asume un rol superior o dominante y asigna un rol inferior o sometido a otra; por ejemplo, amo y esclavo, acusador y acusado inquisidor y bruja.

La analogía fundamental entre amo y esclavo, por un lado, y la psiquiatría institucional y el paciente internado involuntariamente, por el otro, radica en esto: en ambos casos, el primer miembro del par define el rol social del segundo, y le impone por la fuerza ese rol.
VI

Allí donde existe la esclavitud debe haber criterios para decidir quien puede y quien no puede ser esclavizado. En la antigüedad, todos podían serlo; la esclavitud era la consecuencia habitual de la derrota militar. Luego del advenimiento del cristianismo, aunque los pueblos de Europa continuaron guerreando entre sí, no convertían en esclavos a los prisioneros cristianos. Según Dwight Dismond, «…la teoría de que un cristiano no podía ser hecho esclavo pronto contó con respaldo suficiente como para ser considerada un aspecto del derecho internacional». En la época de la colonización de América, los pueblos del mundo occidental estimaban que los únicos seres humanos a quienes podía incorporarse al tráfico de esclavos eran los negros.

Rigen criterios parecidos para distinguir entre quienes pueden ser encarcelados en hospitales neuropsiquiátricos y quienes no pueden serlo: las personas pobres, sin importancia social, pueden serlo, en tanto que las Personas Muy Importantes no pueden serlo. Esta regla se manifiesta de dos modos: primero, en las estadísticas sobre hospitales neuropsiquiátricos, que muestran que la mayoría de los pacientes internados pertenecen a los más bajos estratos socio económicos; segundo, en la infrecuencia con que se interna a las Personas Muy Importantes. Pero aun los científicos sociales más sofisticados suelen comprender o interpretar mal estas correlaciones, atribuyendo la baja proporción de personas de clase alta internadas a una negación de su parte (o de parte de sus allegados) del «hecho médico» de que la «enfermedad mental» puede «sobrevenirle» a cualquiera. Por cierto que las personas poderosas pueden, sentirse angustiadas o deprimidas, o actuar de manera frenética o paranoide; pero esto nada tiene que ver, por supuesto. El enfoque médico que define todo estado de aflicción o conducta afligente como enfermedad mental —enfoque tan ampliamente aceptado hoy día— no hace más que confundir el juicio del observador acerca del carácter del comportamiento de otro individuo con el poder del observador para imponer a ese individuo el rol de paciente involuntario. Aquí me limito a sostener que a las personas prominentes y poderosas rara vez se les impone ese rol, por motivos obvios: el estado de degradación del paciente recluido no les cuadraría muy bien. De hecho, uno y otro estado se excluyen mutuamente en la misma medida que los del amo y el esclavo.
VII

Un supuesto básico de la esclavitud norteamericana era que, desde el punto de vista racial, el negro era inferior al caucásico. «En la obra de Ulrich Phillips», escribió Stanley Elkins refiriéndose a su libro American negro slavery, en que aquel expresaba sus simpatías con la posición sureña, «no hay malicia hacia el negro. Phillips estimaba profundamente a los negros como pueblo; solo que no podía considerarlos verdaderamente como hombres y mujeres: para él eran niños» De igual modo, el supuesto básico de la psiquiatría institucional es que el enfermo mental es inferior, desde el punto de vista psicológico y social, a la persona mentalmente sana. Es como un niño: no sabe qué es lo que mejor le conviene y por ende necesita que otros lo controlen y protejan. Los psiquiatras suelen preocuparse mucho por sus pacientes involuntarios, a quienes consideran, no ya meros «neuróticos», sino «psicóticos», es decir, personas «muy enfermas», y que deben ser atendidas como los «niños irresponsables» que se supone que son.

El enfoque paternalista ha cumplido un papel importantísimo en la justificación tanto de la esclavitud como de la internación involuntaria. Aristóteles definía la esclavitud como «una relación esencialmente doméstica»; al hacerlo así, dice Davis, «la invistió de la aprobación de la autoridad paterna, y contribuyó a establecer un precedente que regiría en las discusiones de los filósofos políticos hasta el siglo XVIII». La relación entre los psiquiatras y los pacientes mentales ha sido y continúa siendo concebida en los mismos términos. «Si un hombre me trae a su hija desde California», sostiene Braceland, «porque corre el peligro evidente de caer en el vicio o en alguna conducta deshonrosa, supone que yo no habré de soltarla en la ciudad donde vivo para que haga precisamente eso». En realidad, podrían citarse casi todos los artículos y libros que se ocupan del «cuidado» de los pacientes mentales involuntarios como ejemplo de que, para justificar su control coactivo de los pacientes que no cooperan, los médicos caen en el paternalismo. En un artículo sobre el suicidio, Solomon afirma: «Ciertos casos [¡no personas!] deben ser considerados irresponsables, no solo en lo atinente a sus impulsos violentos, sino también en cuestiones médicas». En esta categoría, que titula «los Irresponsables», incluye a «los Niños», «los Retardados Mentales», «los Psicóticos», y «los Enfermos Graves o Desahuciados». La conclusión de Solomon es esta: «Por más que le disguste, él [el médico] tal vez deba actuar contra los deseos del paciente para proteger la vida de este último y la de los demás». Que el médico necesite, como en el caso de la esclavitud, del poder de policía del Estado para mantener dicha relación con su paciente involuntario no altera esta imagen, según la cual la psiquiatría institucional estaría al servicio de la persona.

El paternalismo es la explicación decisiva de la tenaz contradicción y el conflicto acerca de si las prácticas de los dueños de esclavos y de los psiquiatras institucionales son «terapéuticas» o «nocivas». Amos y psiquiatras profesan su benevolencia; sus esclavos y pacientes involuntarios protestan contra su malevolencia. Como dice Seymour Halleck; «…el psiquiatra se siente una persona que ayuda a los demás, pero su paciente puede ver en él a un carcelero. Ambos puntos de vista son parcialmente correctos». No es así. Ambos puntos de vista son totalmente correctos. Cada uno enuncia algo referente a un tema distinto: el primero se refiere a la autoimagen del psiquiatra, el segundo, a la imagen que el paciente mental involuntario tiene de quien lo ha apresado. En su libro Ward 7, Valeriy Tarsis pone en boca de su protagonista, paciente de un hospital neuropsiquiátrico, estas palabras al dirigirse al médico del hospital: «Esta es la situación. Yo no lo considero a usted un médico. Usted llama a esto un hospital. Yo lo llamo una prisión. […] De modo que de ahora en adelante llamaremos a las cosas por su nombre. Yo soy su prisionero, usted es mi carcelero, y no vamos a andar hablando pavadas sobre mi salud . . . o tratamiento». Este es el diálogo típico de la opresión y la liberación. El gobernante se mira en el espejo y ve delante suyo a un liberador; el gobernado mira al gobernante y ve un tirano. Si el médico tiene poder suficiente para encarcelar a su paciente y usa de ese poder, la relación entre ambos encuadrará inevitablemente en este molde. Si no se le puede preguntar al sujeto si le gusta ser esclavizado o internado, azotado o sometido a electrochoques —porque se estima que no es un juez autorizado de sus «mejores intereses»—, entonces lo que nos queda son las opiniones divergentes de los profesionales y de sus críticos. Los profesionales insisten en que sus medidas coactivas son beneficiosas; los críticos insisten en que son dañinas.

Los defensores de la esclavitud sostenían que el negro es «más feliz […] como esclavo de lo que podía serlo como hombre libre; esto es consecuencia de las peculiaridades de su carácter»; que «…en verdad fue un acto de liberación sacar a los negros de su mundo cruel, en el que imperan el pecado y la oscura superstición»; y que «…los negros estaban mejor en tierra cristiana, aun como esclavos, que viviendo como las bestias en el Africa».

Análogamente, los defensores de la internación involuntaria de pacientes mentales sostienen que el paciente mental es más sano —sinónimo, en el siglo XX, de la expresión decimonónica «más feliz»— como prisionero psiquiátrico de lo que sería como ciudadano libre; que «la finalidad básica [de la internación] es asegurarles a los seres humanos enfermos la atención apropiada a sus necesidades…»; y que «uno de los rasgos de ciertas enfermedades es que las personas no se dan cuenta de que están enfermas. En síntesis, a veces es necesario protegerlos [a los enfermos mentales] durante un tiempo de sí mismos…». No exige una gran proeza mental imaginar cuán reconfortantes —más aún, cuán absolutamente necesarias— son estas concepciones para los defensores de la esclavitud y de la internación involuntaria, aunque los hechos las contradigan.

Por ejemplo, aunque se llegó a afirmar que «no existe en toda la faz del planeta un ser más dichoso que el esclavo negro de Estados Unidos», siempre estuvo al acecho el temor a la violencia y a la rebelión de los negros. Como dice Elkins. «el hecho de que ningún hombre libre se haya presentado por propia decisión para ser convertido en esclavo es una de las pruebas de cuánto podrían haber ganado los norteamericanos en la comprensión de sí mismos gracias al análisis de la teoría del “esclavo feliz”».

Las mismas perspectivas y las mismas incongruencias se aplican a la internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos. Los defensores de este sistema sostienen que los pacientes internados están mejor en los hospitales, donde se los ve contentos y no pueden hacer daño a nadie; «la mayoría de los pacientes», declara Guttmacher, «cuando llegan al hospital [neuropsiquiátrico] se sienten muy contentos de estar allí…». Al mismo tiempo se los teme por su violencia potencial, cuando escapan del cautiverio se organizan intensas cacerías y sus crímenes son destacados con gruesos caracteres en los periódicos. Además, igual que en el caso de la esclavitud, el hecho de que ningún ciudadano se presente por propia decisión para ser internado en un hospital neuropsiquiátrico es una de las pruebas de cuánto han ganado los norteamericanos en la comprensión de sí mismos gracias al análisis actual de los problemas de la salud mental.

Hoy nadie cuestiona seriamente la necesidad social, y por ende el valor básico, de la internación involuntaria de enfermos mentales, al menos para determinados enfermos. En Estados Unidos existe generalizado consenso de que, bien efectuada, esa internación es algo bueno. Puede debatirse quién debe ser internado, o cómo, o por cuánto tiempo… pero no que nadie debe serlo. Sostengo, sin embargo, que así como es ignominioso esclavizar a cualquier ser humano, ya sea negro o blanco, musulmán o cristiano, también es ignominioso internarlo en un hospital sin su consentimiento, ya se trate de un depresivo o un paranoide, un histórico o un esquizofrénico.

Nuestra renuencia a ahondar en este problema puede compararse a la renuencia del Sur a ahondar en el problema de la esclavitud. «Un pueblo democrático», escribe Elkins, «ya no “razona” consigo mismo cuando todos piensan igual. En tal caso los hombres no harán más que lanzarse advertencias y exhortaciones para que su solidaridad sea aún más perfecta. En realidad, los intelectuales sureños hicieron algo bastante parecido a esto a partir de la década de 1830. Y cuando la presencia real del enemigo se diluye, cuando se esfuma su carácter concreto, el intelecto, al no tener nada que se resista a el y le dé resonancia, se funde con la masa y se embrutece, y las sombras se vuelven monstruos».

Nuestra creciente preocupación con la amenaza de la enfermedad mental puede ser manifestación de un proceso de esa índole… un proceso en el cual «se esfuma el carácter concreto… y las sombras se vuelven monstruos». Ya Tocqueville nos había advertido que una nación democrática es particularmente vulnerable a los peligros inherentes a un exceso de acuerdo: «La autoridad de un rey es material, y controla las acciones de los hombres sin someter su voluntad. Pero la “mayoría” posee un poder que es natural y moral al mismo tiempo, un poder que actúa sobre la voluntad a la vez que sobre la conducta de los hombres, y reprime no solo todas las disputas, sino toda controversia».
VIII

En las relaciones entre amos y súbditos, ya se trate de hacendados y esclavos negros o de psiquiatras institucionales y pacientes mentales internados, hay similitudes fundamentales. Para preservar una situación de superioridad individual o de clase, es preciso, como regla, que el opresor mantenga en la ignorancia al oprimido, sobre todo en, lo atinente a su relación. En Estados Unidos, la historia de los esfuerzos sistemáticos realizados por los blancos para mantener a los negros en la ignorancia es bien conocida. Un ejemplo notorio es la ley sancionada en 1824 por la Asamblea de Virginia, según la cual toda persona que enseñara a negros libertos a leer y escribir sería condenada a pagar una multa de 50 dólares y a dos meses de prisión. La situación no era muy distinta en el Norte. En enero de 1833 Prudence Crandall admitió en la escuela privada que dirigía en Canterbury, estado de Connecticut, a una joven de diecisiete años, hija de una familia negra muy respetada en el lugar. A partir de ese momento la señorita Crandall sufrió el ostracismo y la persecución de sus vecinos. «Vaciaron una bolsa de estiercol en el pozo de donde sacaba agua. Se negaron a venderle cualquier mercadería y amenazaron a su padre y hermano con lanzar sobre ellos a la multitud enardecida, hacerles pagar multas y llevarlos a la cárcel si continuaban trayéndole alimentos desde su granja vecina. Amontonaron frente al porche de su casa los desperdicios del matadero del pueblo». También fue acusada y sometida a proceso por haber quebrantado la ley que prohibía que se diera albergue, comida o instrucción en cualquiera de sus formas a toda persona de color, y se la declaró culpable. Finalmente su escuela fue incendiada.

Un empeño semejante para degradar educacionalmente y empobrecer psicológicamente a las personas que tienen a su cuidado caracteriza la conducta de los directores de manicomios. En la mayoría de las prisiones norteamericanas los convictos pueden completar sus estudios secundarios y obtener el diploma correspondiente, aprender un oficio, convertirse en abogados aficionados o escribir un libro. Nada de esto es posible en un hospital neuropsiquiátrico. El requisito principal que debe cumplir la persona recluida en uno de esos establecimientos es aceptar la ideología psiquiátrica acerca de su «enfermedad» y de las cosas que debe hacer para «recuperarse». El paciente debe, por ejemplo, aceptar que está «enfermo» y que quienes lo han apresado están «sanos»; que la imagen que el tiene de sí mismo es falsa, y la de estos últimos, correcta; y que para lograr un cambio en su situación social deberá renunciar a sus concepciones «enfermas» y adoptar las concepciones «sanas» de quienes tienen poder sobre él. Al aceptarse a sí mismo como «enfermo», y al aceptar que el medio institucional que lo rodea y las diversas manipulaciones de su persona que le imponen los profesionales constituyen un «tratamiento», el paciente se ve llevado a convalidar el rol del psiquiatra como el de un médico benévolo que cura enfermedades mentales. El paciente que insiste en sostener la imagen de la realidad que le está vedada y ve en el psiquiatra institucional o un carcelero, es considerado un paranoide. Además, dado que la mayoría de los pacientes —como ocurre con todas las personas oprimidas, en general— tarde o temprano aceptan las ideas impuestas por sus superiores, los psiquiatras de hospital están continuamente inmersos en un ambiente en que es reafirmada su identidad como «médicos».

La superioridad moral de los blancos sobre los negros era similarmente convalidada y reafirmada en la asociación entre amos y esclavos. En ambas situaciones, el opresor comienza por subyugar a su rival y luego cita su condición de oprimido como prueba de su inferioridad. Una vez que este proceso se pone en marcha, desarrolla su propio impulso y su propia lógica psicológica.

Contemplando la relación, el opresor comprobará su superioridad y por ende su merecido ‘dominio, y el opresor su inferioridad y por ende su merecida sumisión. En las relaciones raciales de Estados Unidos seguimos cosechando los amargos frutos de esta filosofía, en tanto que en la psiquiatría todavía estamos sembrando la ponzoñosa simiente, cuya eventual cosecha tal vez sea igualmente larga y amarga.

A los convictos se les permite luchar por sus «derechos legales», no así a los pacientes mentales involuntarios. Como los esclavos, estos pacientes no tienen otros derechos que los que les otorgan sus amos médicos. De acuerdo con Benjamin Apfelberg,, profesor de Psiquiatría Clínica y director médico del Proyecto de Derecho y Psiquiatría llevado a cabo por la Universidad de Nueva York, «nuestros alumnos llegan a comprender que si se lucha por los derechos legales de un paciente en realidad puede estar ocasionándosele un gran perjuicio. Aprenden que existe algo llamado los derechos médicos de una persona, el derecho a recibir tratamiento, a curarse».

El «derecho médico» a que se refiere Apfelberg es un eufemismo para designar la obligación de permanecer recluido en una institución neuropsiquiátrica, sin posibilidad de elegir entre la internación y la no internación,. Llamar «derecho médico» a la internación involuntaria es como llamar «derecho a trabajar» a la servidumbre involuntaria que existía en Georgia antes de la Guerra Civil.

La opresión y la degradación son desagradables a la vista, y por ello con frecuencia se las disfraza u oculta. Uno de los métodos para hacerlo es separar —en lugares especiales, como campos de concentración u «hospitales»— a los seres humanos degradados. Otra es esconder la realidad social detrás de una fachada ficticia, que Wittgenstein denominó «juegos de lenguaje». El juego de lenguaje de la psiquiatría puede parecer antojadizo, pero en realidad el idioma psiquiátrico es sólo un dialecto del lenguaje común de todos los opresores. Los dueños de esclavos llamaban a sus esclavos «ganado» [livestock], a las madres de esclavos, «reproductoras» [breeders], la sus hijos recién nacidos, «cría» [increcise], y los hombres que vigilaban su trabajo eran apodados drivers. Los defensores de la prisión psiquiátrica llaman a sus instituciones «hospitales», a los reclusos, «pacientes», y a los guardianes, «médicos»; se refieren a la sentencia de prisión como «tratamiento» y a la privación de la libertad como «protección de los mejores intereses del paciente».

En ambos casos, las falsedades semánticas complementadas por apelaciones a la tradición, a la moral y a la necesidad social. Los proesclavistas norteamericanos argumentaban que los abolicionistas estaban equivocados por «pretender suprimir una antigua institución, reconocida por las Escrituras y por la Constitución y que forma parte inherente de la estructura de la sociedad sureña». Un artículo editorial del Telegraph, de Washington, sostenía en 1837: «Cono hombres, como cristianos y como ciudadanos, creemos que la esclavitud es buena; que la situación del esclavo, tal como hoy se da en los estados en que la esclavitud existe es la mejor organización existente de la sociedad civil»; al par que otro autor proesclavista defendía esa Institución en 1862 con argumentos fundamentalmente religiosos: «La esclavitud, autorizada por Dios, permitida por Jesucristo, sancionada por los apóstoles, mantenida por hombres buenos de todas las épocas, todavía perdura en una porción de nuestro amado país». Basta con hojear las revistas especializadas en psiquiatría, los semanarios y los periódicos para descubrir que la internación involuntaria en hospitales neuropsiquiátricos es exaltada y defendida de manera análoga.

Al lector actual puede resultarle difícil creer que la esclavitud fuera tan incuestionadamente aceptada como un ordenamiento social natural y benéfico. Ni siquiera un pensador liberal de la envergadura de John Locke abogó por su abolición. Por lo demás, las protestas contra el tráfico de esclavos habrían provocado la hostilidad de poderosos intereses religiosos y económicos, y por ende habrían exigido, como observa Davis, «considerable independencia mental, ya que los mercados de esclavos de los portugueses estaban íntimamente relacionados con las misiones cristianas, y la crítica del comercio de esclavos habría puesto en tela de juicio el propio ideal de la difusión de la fe».

En realidad, el presunto crítico u oponente de la esclavitud se habría visto en dificultades frente a toda la tradición y el saber de la civilización occidental. «…no se puede desafiar a la ligera», escribe Davis, «una institución aprobada no solo por los Padres y los cánones de la Iglesia sino también por los más ilustres autores de la Antigüedad. […] El renacimiento de los estudios clásicos, que puede haber contribuido a liberar a la mente europea de su sometimiento a la ignorancia y la superstición, no hizo más que reforzar la justificación tradicional de la esclavitud humana. […] ¿Cómo habría de ser intrínsecamente injusta o repugnante a la razón natural una institución apoyada por tantas autoridades y sancionada por la costumbre de todas las naciones?».

Tanto en las naciones occidentales como en el bloque soviético hay respecto de la internación involuntaria dos opiniones encontradas. Según una de ellas, es un método indispensable de cura médica y un tipo de control social humanitario; según la otra, es un abuso aborrecible de la relación médica y un tipo de prisión sin proceso. Adoptamos la primera posición y consideramos «apropiada» la internación cuando se la aplica a víctimas elegidas por nosotros a quienes despreciamos; adoptamos la segunda y consideramos «impropia» la internación cuando nuestros enemigos la aplican a víctimas elegidas por ellos a quienes estimamos.
IX

El cambio de perspectiva —de ver en la esclavitud una consecuencia de la «inferioridad» de los negros y en la internación una consecuencia de la «insanía» del paciente, a ver en cada una de ellas una consecuencia de la interacción entre los participantes, y en especial de la relación de poder existente entre ellos— tiene vastas implicaciones prácticas. En el caso de la esclavitud, no solo significó que los esclavos tenían el deber de rebelarse y emanciparse, sino que los amos tenían el deber aún mayor de renunciar a su rol de amos. Como es natural, un dueño de esclavos que alentara tales ideas se sentía compelido a poner en libertad a sus esclavos, sea cual fuere el costo que ello le significase. Esto es precisamente lo que hicieron algunos, y su acción tuvo profundas repercusiones en un sistema social basado en la esclavitud. El dueño de esclavos que tomaba la decisión individual de liberarlos era invariablemente expulsado de la comunidad, va sea mediante las presiones económicas, la persecución personal, o ambas cosas. Por lo general esos individuos emigraban al Norte. Para la nación en su conjunto, tales actos y los sentimientos abolicionistas que estaban tras ellos simbolizaban un cisma moral fundamental entre quienes consideraban a los negros objetos o esclavos y quienes los consideraban personas o ciudadanos. Los primeros podían continuar viendo en ellos seres de la naturaleza, mientras que los segundos no podían negar su responsabilidad moral por crear al hombre, no a imagen y semejanza de Dios, sino a imagen y semejanza del animal-esclavo.

Las implicaciones de esta perspectiva para la psiquiatría institucional son igualmente claras. Un psiquiatra que acepta como «paciente» a alguien que no quiere ser su paciente, lo define como una persona «mentalmente enferma», lo encarcela luego en una institución, evita que se escape de esta y del rol de paciente mental que se; le ha adjudicado, y procede a «tratarlo» contra su voluntad ese psiquiatra, a mi modo de ver, es el que crea la «enfermedad mental» y los «pacientes mentales». Lo hace exactamente de la misma manera en que el hombre blanco que viajaba al Africa, capturaba al negro, lo traía engrillado a América y luego lo vendía como si fuese un animal, creaba la esclavitud y los esclavos.

El paralelo que hemos trazado entre la esclavitud y la psiquiatría institucional aún puede llevarse más allá. La denuncia de la esclavitud y la libertad concedida por algunos a sus esclavos originó ciertos problemas sociales, como el desempleo de los negros, la importación de mano de obra europea barata y una gradual escisión del país en dos bandos, uno proesclavista y otro antiesclavista. De manera similar, la crítica a que sometieron ciertos psiquiatras a la relación con enfermos mentales involuntarios originó algunos problemas en el pasado, y es probable que siga originándolos en el futuro. A los psiquiatras que limitan su labor al psicoanálisis y la psicoterapia se los ha acusado de no ser «verdaderos médicos»… como si privar a una persona de su libertad exigiera conocimientos médicos; de «rehuir sus responsabilidades» descargándolas en sus colegas y en la sociedad, al aceptar únicamente los «casos mas fáciles» y negarse a tratar a «los enfermos mentales graves»… como si evitar tratar a las personas que no quieren ser tratadas fuera en sí mismo un proceder ilegal; de socavar la profesión psiquiátrica… como si la práctica del autocontrol y la evitación de la violencia fueran nuevas formas, recientemente descubiertas, de inmoralidad.
X

La profesión psiquiátrica tiene, por supuesto, enorme interés, tanto existencial como

económico, en estar socialmente autorizada a dictaminar acerca de los pacientes mentales, así como los propietarios de esclavos lo tenían con respecto a éstos. En verdad, en la psiquiatría contemporánea el explícito no solo adquiere superioridad sobre los miembros de una clase específica de víctimas, sino sobre casi toda la población, a la que puede «evacuar psiquiátricamente».

Las semejanzas económicas entre la propiedad de esclavos y la psiquiatría institucional son usualmente evidentes. El poder económico del dueño de esclavos residía en la cantidad de estos últimos que poseía. El poder económico de la psiquiatría institucional reside, análogamente, en sus pacientes mentales involuntarios, quienes no son libres de desplazarse, casarse, divorciarse o establecer contratos, sino que se hallan bajo el control del director del hospital. Así como los ingresos y el poder del dueño de una plantación se incrementaban al aumentar sus tierras y el número de sus esclavos, así los ingresos y el poder del burócrata psiquiátrico aumentan al desarrollarse el sistema institucional que controla y la cantidad de pacientes que están bajo su mando. Además, así como el dueño de esclavos podía recurrir al poder de policía del Estado para que lo ayudase a reclutar y mantener a su mano de obra esclava, así el psiquiatra institucional confía en que el Estado le preste su ayuda a fin de reclutar y mantener permanentemente una determinada población de internados en hospitales neuropsiquiátricos.

Por último, como el gobierno federal y los gobiernos estaduales tienen vastos intereses económicos vinculados con el funcionamiento de los hospitales y clínicas neuropsiquiátricos, los intereses del Estado y de la psiquiatría institucional tienden a ser los mismos. En el pasado, el gobierno federal y los gobiernos estaduales tenían vastos intereses económicos vinculados con el funcionamiento de grandes plantaciones con mano de obra esclava, y por ende los intereses del Estado y los de los propietarios de esclavos tendían a ser idénticos. La consecuencia de este tipo de arreglos es bien previsible: así como la coalición de los amos de esclavos y el Estado dio origen a intereses materiales poderosos, así sucede también con la coalición de la psiquiatría institucional y el Estado. Además, en la medida en que la institución opresiva cuenta con el apoyo ilimitado del Estado, es invencible; pero como no hay opresión sin poder, una vez que pierde ese apoyo, la institución se desintegra rápidamente.

Si este argumento es válido, es probable que, al proclamar que los psiquiatras crean a los pacientes mentales involuntarios del mismo modo que los esclavócratas creaban a los esclavos, se genere una división en la profesión psiquiátrica (y quizás en la sociedad en general) entre los que aprueban y apoyan la relación del psiquiatra con el paciente mental involuntario, y los que la condenan y se oponen a ella.

No resulta claro si estas dos facciones psiquiátricas podrán coexistir, y en qué términos. En sí misma, la práctica de la psiquiatría coactiva y de los psiquiatras paternalistas no constituye un peligro para la práctica de la psiquiatría no coactiva y de los psiquiatras que basan su relación en un contrato. Las relaciones económicas basadas en la esclavitud coexistieron durante largos períodos con las basadas en el contrato. Pero el conflicto moral plantea un problema más difícil. Porque así como los abolicionistas tendieron a minar los justificativos sociales de la esclavitud y los lazos psicológicos del esclavo con su amo, los abolicionistas de la esclavitud psiquiátrica tienden a minar los justificativos de la reclusión involuntaria y los lazos psicológicos del paciente internado con su médico.

Es probable que en definitiva las fuerzas de la sociedad se alisten en uno u otro bando. Si así sucede, tal vez podremos asistir a los comienzos de abolición de la internación involuntaria de enfermos mentales y su tratamiento, o, por el contrario, a la vana lucha de un individualismo desprovisto de apoyo moral frente a un colectivismo que se presenta como tratamiento médico.
XI

Sabemos que la dominación del hombre sobre el hombre es tan vieja como la historia misma; y podemos razonablemente suponer que se remonta a los tiempos prehistóricos y a los antepasados del hombre. Perennemente, los hombres han sometido a las mujeres; los blancos, a los negros; los cristianos, a los judíos. Sin embargo, en las últimas décadas, las razones y justificativos tradicionales de la discriminación entre los hombres —sobre la base de criterios nacionales, raciales o religiosos— han perdido gran parte de su atractivo y admisibilidad. ¿Qué justificativo encuentra hoy el antiquísimo deseo del hombre de dominar y controlar a su congénere? El liberalismo moderno —una variedad de estatismo, en realidad—, aliado al cientificismo, ha satisfecho la necesidad de una renovada defensa de la opresión y ha proporcionado un nuevo grito de batalla: ¡la salud!

Según esta concepción terapéutico-progresista de la sociedad, los enfermos conforman una clase especial de «victimas» que deben, por su propio y por el bien de la comunidad, ser «ayudadas» (compulsivamente y contra su voluntad, si es preciso) por los sanos, y especialmente por médicos «científicamente» capacitados para ser sus amos. Donde primero surgió y donde más avanzó esta perspectiva es en la psiquiatría, en que la opresión de los «pacientes insanos» por parte de los «psiquiatras sanos» es hoy día una costumbre social consagrada por la tradición médica y jurídica. En la actualidad, la profesión médica en su conjunto parece estar emulando este modelo. En el Estado Terapéutico hacia el cual parecemos dirigirnos, el principal requisito para ocupar el cargo de Big Brother puede ser tener un titulo de médico.

http://www.plataforma.uchile.cl/fg/semestre2/_2001/libert/modulo1/clase9/doc/szasz.doc

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